[中图分类号]R197.3 [文献标识码]B [文章编号]1672-4208(2009)19-0041-04
社区卫生服务(community health service，CHS)是指由全科医生(general practitioner，GP)为主体的卫生组织或机构所从事的一种社区定向的卫生服务。在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体，合理使用社区资源和适宜技术，以人的健康为中心，以家庭为单位。以社区为范围，以需求为导向，以老年人、妇女、儿童、慢性病病人、残疾人、低收入居民为重点，以解决社区主要问题、满足基本卫生服务需求为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导为一体的(六位一体)基本卫生服务。社区卫生服务对于提高卫生服务的公平性。控制卫生费用增长能起到卓有成效的作用。国外社区卫生服务已经比较完善，而我国起步较晚，国内外实践证明社区卫生服务可有效降低冠心病、脑血管病等的患病率，控制医疗费用的不合理增长。
1 社区卫生服务近况
1.1 发展模式
1.1.1 国外主要社区卫生服务模式(1)以美国为代表的私营为主体的经营模式。政府参与社区卫生建设作为需方投入，美国的社区卫生服务将长期护理和家庭保健作为其主要内容；(2)以英国为代表的国家经营管理模式，英国的社区卫生服务机构承担了妇幼保健服务及计划免疫等防保服务，“守门人”制度是英国社区卫生服务成功的关键；(3)以德国、日本、澳大利亚、加拿大等国为代表的国家计划管理、私人提供服务的经营模式，大多数发达国家采取这种经营方式。日本重视老年保健；澳大利亚的社区卫生服务包括儿童和家庭保健、社区康复、家庭护理和临终关怀、急性病后期的社区保健以及健康教育和健康促进等；荷兰以社会保险作为医疗卫生主要筹资模式，社区卫生服务内容还提供家庭照料服务，是全科医生的守门员作用(首诊制)和转诊机制。
1.1.2 中国模式 我国的社区卫生服务发展具有明显转型时期的社会特征和我国条块分割的卫生体制特征，反映了社区卫生服务在我国逐步发展和壮大，各种模式都是以医院服务为顶端，以家庭为服务终端，分层次向居民提供“六位一体”服务，社区卫生服务开展项目远未满足居民的实际需要。我国目前的社区卫生服务主要有6种发展模式：整合网络式、医院派出式、直通式、互补式、集团式和社康中心模式。医院派出式是目前社区卫生服务的主要服务网络模式，存在于较大和中等城市，我国农村社区卫生服务尚在试点之中，以原有的卫生院-村卫生室的方式开展社区卫生服务或以社区卫生服务中心-社区卫生服务站(或社康中心)的方式开展社区卫生服务。我国学者鲍勇等提出了“54321”框架模式。
1.2 我国社区卫生服务状况
1.2.1 社区卫生服务站的经济类型与隶属单位 到2002年底，全国95％的地级以上城市、86％市辖区和一批县级市开展了城市社区卫生服务，已设置社区卫生服务中心3400多个，社区卫生服务站近12 000多个。据2003年卫生部对全国11个省、自治区和直辖市的508个社区卫生服务站抽样调查结果显示，政府、企业单位、事业单位，其他社会组织和个人主办的分别为27.1％、6.6％、63.3％、1.2％和1.8％。社区卫生服务站以国有经济类型为主(59.9％)，集体经济类型为辅(28.5％)，并兼容私有和其他经济类型(11.6％)，有29.3％的机构具有独立的法人资格。有83.3％的社区卫生服务站取得了医疗机构执业许可证，社区卫生服务站纳入医保定点的合计为21.4％。
1.2.2 社区卫生防保服务情况 社区卫生服务站服务人口平均每个社区卫生服务站服务人口为1.282万人。有77.3％的社区卫生服务中心开展了孕产妇系统管理；81.8％的服务中心开展了儿童保健系统管理；80.9％的服务中心开展了计划免疫工作；有85.5％的服务中心为居民建立了健康档案，但仅有53.5％的服务中心与居民签订了保健合同。有82.5％的社区卫生服务中心向居民提供中医药服务；有70.0％的社区卫生服务中心开展了向上转诊工作；有97.2％的社区卫生服务站开设了上门服务项目；83.1％的服务站开设了家庭病床服务；有56.5％的社区卫生服务中心配备有康复设备。绝大多数的社区卫生服务中心开展了形式多样的健康教育活动。还有55.3％的服务中心开展了临终关怀服务；54.1％的服务中心对辖区内的精神病患者进行了管理。我国65岁及以上人口达8811万人，约占总人口的7.0％，已基本步入老龄化社会。老年人群医药费用是非老年人群的18倍，但对老年人群的预防保健投入是个空白，缺乏从事老年社区卫生服务的专业人员。
1.2.3 社区卫生服务中心基本设施现状 自购或租用业务用房者资金来源，政府给予部分或全部资金支持的占15.9％。没有给予资金支持的占84.1％。社区卫生服务站业务用房来源近70.0％是租用，自购的机构占8.3％，无偿使用的社区卫生服务站只有19.6％。对于业务用房是自购或租用的社区卫生服务站，政府给予资金支持的比例为4.0％～15.1％。社区卫生服务站的14项根据社区卫生服务的特点社区卫生服务机构需要的设备拥有率均有所提高，大部分社区卫生服务站(49.8％)拥有6—10种设备，有40，2％的机构拥有11～13种设备，还有31.5％的社区卫生服务站拥有全部14项设备。
1.2.4 合作医疗与乡镇卫生院状况 截至2007年底，新农合参合率就已经达80.7％，人口7.2亿，占全国农业人口的82.8％。但城乡居民收入差距持续扩大，由1980年代中期的1.8：1，扩大到2003年的3.2：1。卫生院不仅“以药养医”、“以医养防”问题突出，无专业学历者占到51.0％，其中大部分人只参加过短期培训。农村多数社区服务中心或卫生院不能使用医保卡，享受劳保医疗或者公费医疗的73.0％的15岁以上患者不能到社区医疗机构看病。其中，94.0％的人群是由于医疗费用不予报销。由于财力投入不足，补偿机制失调，相当多的乡镇卫生院工资和待遇低，人才流失现象严重，防保功能薄弱，直接影响农村社区卫生服务“六位一体”的职能。社区医院门诊的硬件设施简陋陈旧，有的甚至还停留在使用听筒、体温计、血压计“老三件”看病的水平层次。医院和社区为了多创收都不愿意把病人转给对方，“双向转诊”很难实现，最多也只是由下向上的“单向转诊”。目前社区卫生服务中心(站)的收入只有10.0％来自财政补助。
1.2.5 政府投入不足医疗卫生资源配置不合理 在2000年世界卫生组织对191个成员国的医疗卫生公平性的评价中，中国仅排第144位。政府在公共卫生方面的投入不足，地区间投入不平衡。医疗卫生支出占GDP的比重，发
达国家一般在5.0％-7.0％，我国还不足2.0％。目前我国80.0％医疗资源集中于大城市，其中80.0％又集中于大医院。85.0％以上的卫生资源消耗在15.0％的危重病人身上，而仅有15.0％的资源用于多数人的基层医疗和公共卫生服务上。社区公共卫生服务是城市居民获得基本卫生服务的最佳途径，在提高卫生服务利用的公平性和可及性以及控制卫生费用的增长方面具有重要的作用。部分地区政府对社区卫生没有专项投入。2003年沈阳市开展的社区公共、准公共卫生服务项目的成本补偿额仅占当年市卫生事业支出的1.6％，与其他国家的社区公共卫生投入水平相比，处于落后地位，甚至远远落后于一些发展中国家。
1.2.6 全科医学教育落后与全科医师不足 我国现有12个省市的16所普通医学院校开展了医学本科生的全科医学教育，将全科医学列为必(选)修课程。另有2所医学院校设立了全科医学硕士点。我国5亿城市人口需要16万多名全科医生，但目前我国经过正规培训的全科医师约4000人(约4.0％)。相比之下，澳大利亚平均每10万人口有70名全科医生；英国平均每10万人口有63名全科医师；德国平均每千人口拥有315名医生，而全科医生占医生总数的15.0％，即每10万人口拥有53名医生。澳大利亚每10万人口现有105名医生。全科医学培训率分别为50.9％～56.3％。全科医生占卫生人员的比例卫生技术人员是40.4％，全科护士占卫生人员比例为30.5％，但全科医生千人率明显偏低，仅在0.157～0.190之间，全科护士千人率更低，在0.114-0.143之间，离社区卫生服务标准每2000人配置1名医务人员的要求差距较大。我国每千人口有医生116名，但乡村卫生人力资源短缺和城市卫生人力资源过剩仍然并存，严重地影响了广大农民就医的可及性。
1.2.7 社区卫生服务人力资源素质偏低 社区卫生服务工作人员以临时聘用为主，占73.8％；具有正式编制人员占24.0％。士级职称为45.5％，中级职称是16.3％，副高级和高级职称是8.3％。大专以上的学历者仅占25.8％，83.0％的人员只有初级职称。基层卫生技术人员在知识结构和能力方面都比较薄弱。目前国家尚无全科医护人员职称评聘标准和使用方法。多数医生的社会人文科学知识明显缺乏，预防、保健、康复知识不足，社区卫生服务能力薄弱社区护士数与社区医生数之比为1：2.4，而国外为6：1，提示社区护士数量不足，更别说要提供全方位的护理，如“社区聊天护士”等。
1.2.8 我国农村居民医疗保障情况 由于新农合保的是大病，只涉及治疗，不涉及保健。1999～2003年我国人均门诊和住院费用平均分别增长了13.0％和11.0％，而个人医疗支出增加了35.1％。而农民收入只增长了8.9％。全国农民中得到合作医疗保障的比重只有9.5％，有79.0％的农村人口没有任何医疗保障，成为完全的自费医疗群体。农村应住院而未住院率为31.3％～42.6％(城市为29.5％)；农村因经济困难未住院占54.9％～72.7％(城市为63.1％)；应就诊而未就诊率农村为32.3％～34.5％(城市为50.1％)，其中因病情轻占20.0％～30.0％。有47.7％的困难居民需要依赖借贷或资助基金，这一比例远高于普通居民(14.8％)。居民自我医疗或到药店买药自我治疗城市为47.2％，农村为31.4％。有60.0％～70.0％常见病、多发病是基层医院能解决的，门诊有64.8％的患者可以在社区基层解决，住院慢性病患者有76.0％可以在社区接受家庭卫生服务。原新等对湖北、江苏和广东省农户的调查发现，因病致贫家庭已经占到当地贫困户家庭总数的30.0％；而在河南、陕西、四川等省占40.0～50.0％。
1.2.9 社区卫生服务就诊费用及其影响因素 根据北京市某社区卫生服务机构的调查，来自政府补偿的经费在其社区防保和公共卫生总支出中仅占30.0％～40.0％，60.0％～70.0％的补偿要靠机构创收，难以保证居民预防、保健、康复等需求。社区健康服务中心平均就诊费用为36.0元，药品费是社区中心收入的主要来源占61.7％。在单病种费用比较上。社康中心单病种费用明显低于镇级、区级和市级医院的费用。缺乏全国统一的收费项目与标准以及评价指标体系、机制不完善，社区卫生服务机构仍以医疗业务收入为主要经费来源。
2 对策
2.1 建设有我国特色的卫生保健服务模式由于我国幅员辽阔，农村人口占75.0％以上，收入低，城市化刚刚开始，各地的社会经济发展水平、人口组成、居民文化素质、卫生习惯以及当地的卫生资源情况存在数量和质量上的双重差异。农村实行新型合作医疗制度，城市推行社区卫生服务是具有我国特色的卫生保健服务模式。推广全科医生的守门员作用(首诊制)和转诊机制。借鉴荷兰以社会保险作为医疗卫生主要筹资模式在平台服务的基础上实施立体(特色)服务，包括特殊人群的中医药调查，中医药家庭保健合同的实施，中医药家庭病床的深层次发展，中医药妇女系列和综合保健，中医药老年特色保健，中医药亚健康人群的保健等。以达到组织管理规范化，运作实践特色化，资料管理科学化，科学研究系统化，质量评价企业化，常效管理法制化的目的。
2.2 强化政府职能，加大政府投入坚持多渠道筹集资金我国社区卫生服务的性质决定着社区卫生服务的筹资与补偿方式应朝着多渠道、多层次、多元化的方向发展，实行国家、集体和个人合理负担的机制，向国际有关组织争取社区卫生服务的项目贷款，采取购买服务的方式获取专项服务经费；设立社区卫生服务发展基金，我国卫生事业的体制是政府实行一定福利政策的社会公益事业，而社区卫生服务是具有鲜明的社会公益性质。财政部门应将社区卫生服务支出纳入财政预算，逐步加大其所占卫生事业费用支出的比例；对于疾病监测、传染病防治等公共卫生项目应由政府出资购买服务，按服务人口或按服务项目予以补偿；预防保健项目。可予以合理收费，或由劳保部门纳入基本医疗保险项目。建立政府组织调控和补偿机制，由国家补偿社区卫生服务的劳务费，体现人员的技术服务价值，削弱社区卫生服务机构对药品收入的依赖。基本医疗服务要按成本收费，使社区卫生服务机构在医疗方面的补偿以市场经营为主。对参加新型农村合作医疗的五保户、低保户、贫困农户和丧失劳动能力的残疾人给予补助参保费或减免医药费用。建立农村卫生事业发展扶持基金和医疗救助制度。充分发挥市场配置卫生资源的作用，逐步缩小城乡卫生差距，满足农民不同层次的医疗卫生需求，保证社区卫生服务持续稳定的发展。
2.3 完善与社区卫生服务相配套法律体系与相关政策我国政府应通过立法以确保对社区卫生服务的经济支撑明确政府应承担的责任，建立与社区卫生服务相配套的法律
体系，对公共卫生服务的各个方面进行法制化管理，特别是对社区卫生服务的筹资和补偿机制等作出严格的法律规定，保证国家对社区卫生服务强有力的、规范化的资金支持与管理。制定严格的机构和工作人员准入标准，有效的制度加以约束和监督。规范社区卫生服务价格体系，物价部门出台社区卫生服务有关项目收费标准。对参与社区卫生服务网点的医护人员的培训、考核、任用、职称晋升、待遇等应有明确的规定。争取医保部门把符合要求的社区卫生服务机构作为定点单位，引导社区居民在社区卫生服务机构诊治一般常见病、多发病和慢性病，促进社区卫生服务机构与上级医疗机构之间形成有效的双向转诊机制。综合医院一方面要为社区卫生机构转来的患者及时提供相关医疗服务，另一方面应将康复期患者和诊断明确的慢性病住院患者转回社区，由社区卫生机构提供连续的跟踪服务，真正实现社区卫生服务机构与城乡综合性医疗机构的双赢。
2.4 开展农村社区卫生服务 建立以公有制为主导、多种所有制形式共同发展的社会化农村卫生服务网络。合作医疗保险和社区卫生服务的有机结合，对于构建新型的农村卫生服务体系具有重要意义。积极推行新型农村合作医疗制度，启动以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险试点，坚持预防为主的方针，提高处理农村重大疫情和公共卫生突发事件能力，重点控制严重危害农民健康的传染病、地方病、职业病和精神病等重大疾病。逐步建立覆盖全国的医疗卫生保障体系，从业务用房、设备配置、人员培训、技术和管理等五个方面提高乡镇卫生院的服务能力。
2.5 合理调整卫生资源，创新管理体制和运行机制 卫生行政部门对现有卫生资源要进行合理调整，打破医疗机构隶属关系，对社区卫生服务中心与社区卫生服务站可实行一体化管理。以社区卫生服务中心(站)取代现有的卫生院、村卫生室。积极推进乡镇卫生院用人和分配制度改革。要本着患者自愿、分级管理、患者病情与医院专科特色相结合、设备通用、技术共享和连续治疗管理的原则，明确双向转诊制度的内容，并加强医疗信息交流。各医疗机构要指定专人负责双向转诊工作，确保双向转诊制度的有效实施。把疾控、预防保健、卫生监督等纳入乡镇社区卫生服务。实行上级下派、与乡村医生联办或乡村医生独办等形式，在村级构建社区卫生服务站(点)，统一实行防保及行政任务、药品器械采购、工作规范和收费标准，保证农民医疗安全，控制医药费用，减轻农民负担。鼓励广大乡村组织、乡医、其他经济实体、个体工商户等社会力量以股份合作制、集体办和个体办等多种形式举办社区卫生服务机构(包括中医药社区卫生服务机构)。
2.6 建立一支高素质的全科医生和社区卫生服务人才队伍要建立比较严格的从业人员准入机制和激励机制，将各类优秀人才，如物理治疗师、营养师、家庭护理工作者等其他专业人才引进社区，医科高等院校要大力培养全科医生人才。应该吸取美国、英国、澳大利亚等国的经验建立全科医生或家庭医生住院医师培训制度，国家对全科医师规范化培训实行统一培训标准、统一考试内容、统一颁发证书；毕业后规范化培训经费由国家提供。有计划、有步骤地进行在岗医生的系统化、规范化的全科医学转型、在职培养和继续教育。把社区卫生服务定位成“守门员”的职能，全面推进和发展社区卫生服务。将全科医师首诊制和双向转诊制予以立法保证或列入医疗保险政策规定，形成小病在社区，大病进医院，康复回社区的格局。提高社区卫生服务人员的待遇，改善其业务工作条件，形成吸引人才进社区的良好环境。尝试把中医理念融入全科医疗，开展社区卫生服务，探索有中国特色的全科医疗道路，把80％～90％的疾病问题就地解决。
2.7 加强社区监督体系 强化社区公共卫生监督，协助开展食品卫生监督、公共场所卫生监督等工作，推动健康社区建设。要重点加强对社区卫生服务机构的技术、服务、安全、成本效益质量的监管。社区卫生服务机构与大医院的双向转诊应有统一的标准、制度和监督机制。建立行业评估机制，进行社区评估。建立新的监督评价体系，多部门协同的监管评价、专业评价、社区评价和社会监督评价等机制。在评价主体上，由卫生部门独自评价变为社区居民评价为主、卫生部门评价为辅；在评价导向上，由以经济效益为主要评价指标变为以群众满意度为核心；在评价结果生成方式上，由卫生部门主观打分变为系统自动生成，减少人为因素。建立信用等级评定和费用信息公布制度。
2.8 中医药进社区 中医药作为中华民族的瑰宝，中医进入社区可满足社区居民日益增长的卫生服务需求，强调“以人为本”，利用社区卫生服务的中医特色优势，更大程度地释放到社区，就能更好地满足群众的卫生保健需求。社区中医预防、社区中医保健、社区中医康复、社区中医健康教育、社区中医计划生育咨询及技术指导、社区中医医疗中医药的服务方式贴近群众，符合社区卫生服务的要求，在发展社区卫生服务中充分发挥中医药的作用，顺应形势需要和群众需求，也符合卫生改革总体目标精神和要求。
社区卫生服务系统作为整个国家卫生系统的基础，得到了政府和民众的认可，政府十分重视社区卫生服务工作，财政上给予保障，政策上予以支持。社区和医院间双向转诊通畅，完整的基层网络体系承担了大量的常见病、多发病的防治工作，起到了病员分诊作用，基本上形成了“大病进医院，小病在社区”的局面。农村社区卫生服务是主动适应经济发展和医学模式转变的具有战略性、方向性的重大改革，是一条既符合农村基本情况又遵循低成本一高效益原则的卫生事业发展之路。社区卫生服务是惠及数亿人民的民心工程，因此在实施过程中要牢固树立以人为本的科学发展观，强化大局意识，从构建社会主义和谐社会的高度来落实。
