关于开展社区卫生服务机构专项整治活动
的自查报告
卫生监督局：
为促进张店区社区卫生服务机构规范化建设，加强社区卫生服务机构的监督管理，推动社区卫生服务健康有序发展，保障社区居民医疗卫生安全，我社区卫生服务站根据《关于开展社区卫生服务机构专项整治活动的通知》的要求，结合本单位实际，将自查情况和整改措施报告如下：
（一）依法执业情况
1.机构资质情况：我社区卫生服务站未有出租承包科室、超范围开展诊疗活动等行为。
2.人员资质情况：我社区卫生服务站从业人员均有《医师资格证书》、《医师执业证书》、《护士执业证书》。
3.医疗广告发布情况：我社区卫生服务站未有发布违法医疗广告的行为。
（二）医院感染和医疗废物管理情况：
我社区卫生服务站对我站的医疗废物管理均严格按照医疗废物管理制度进行管理。
社区卫生服务机构是医疗卫生行业的重要组成部分，承担着群众基本的医疗保健任务，保障医疗安全是一项长期的工作任务。我服务站将在推进活动不断深入开展的同时，认真总结工作中的经验和不足，逐步建立和完善各项规章制度。
附表1
社区卫生服务机构监督检查表
单位名称：联系人及电话：
单位地址：检查时间：
单位类别：社区卫生服务中心（）社区卫生服务站（）
一、依法执业情况
1.持有有效的《医疗机构执业许可证》是（）否（）
2.实际使用的机构名称与核准的名称一致是（）否（）
3.存在出租承包科室行为是（）否（）
出租或外包的科室为：
4.执业范围与许可范围是否一致：是否
超出的诊疗科目：
空设的诊疗科目：
5.使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作是（）否（）
根据现场记录医生、护士名单及处方签名，核查执业人员资质，是否有未取得《医师执业证书》擅自执业现象、执业助理医师单独执业及未取得《护士执业证书》擅自执业现象：有，医生名、护士名，无。
是否有未按注册的执业类别、执业范围执业的医师：有，名（具体内
容：），无。
6.未取得《医疗广告审查证明》发布违法医疗广告是（）否（）
取得《医疗广告审查证明》未按照核准内容发布医疗广告是（）否（）
7.处方书写、开具规范是（）否（）
二、传染病、院感、医疗废弃物管理
1.是否有传染病管理及疫情报告制度是（）否（）
2.传染病防治及疫情报告专人管理是（）否（）
3.疫情报告方式：
4.存在漏报、缓报、错报传染病疫情现象是（）否（）
5.是否有医院感染管理制度是（）否（）
6.按要求进行医院感染监测是（）否（）
7.按要求进行消毒灭菌效果监测是（）否（）
8.建立健全的医疗废物管理制度是（）否（）
9.对有关人员进行相关知识培训是（）否（）
10.污物暂存处设置符合要求是（）否（）
11.医疗废物存放、运送、处理等环节符合要求是（）否（）
12.医疗废物处理方式：交付处理的单
位：
是（）否（）取得经营许可证。
13.建立污水处理设施(或站)且运转正常是（）否（）
14.建立了污水处理的消毒效果监测记录是（）否（）
三、放射防护管理
1.取得《放射诊疗许可证》是（）否（）
2.在许可的范围内开展工作是（）否（）
3.放射工作人员人，持有《放射工作人员证》的有人
4.放射工作人员定期参加体检、培训是（）否（）
5.工作场所设置警示标志是（）否（）
6.制定放射防护管理制度和操作规程是（）否（）
陪检人员:
卫生监督员：检查时间：年月日
附表2
社区卫生服务机构基本情况调查表
单位名称：联系人及电话：
单位地址：检查时间：
单位类别：社区卫生服务中心（）社区卫生服务站（）
一、许可审批
1.机构命名符合相关规定是（）否（）
2.核准的机构类别与实际设置相符是（）否（）
3.核准的诊疗科目符合相关规定是（）否（）
超出《城市社区卫生服务机构管理办法（试行）》批准的诊疗科目
4.规章制度健全是（）否（）
5.业务用房面积符合标准是（）否（）
6.仪器设备配备齐全是（）否（）
7.人员配备符合规定是（）否（）
配备卫生技术人员名，医师名，未取得《医师执业证书》名；配备护士名，未取得《护士执业证书》名；其他人员资质不符合规定名。
二、实际设置情况
1.配备医生人数：名，其中副高以上名、中级名；执业范围为中医类别名，职称为；公共卫生类别执业医师名；执业范围为全科医学专业医师名。配备护士人数：名；其中中级以上职称名。配备其他卫生技术人员：名。
2.人员培训：社区卫生技术人员按规定接受毕业后教育、岗位培训和继续教育等职业培训，共参加培训名，其中医师名，护士名，其他卫生技术人员名。
3.业务用房面积平方米，设有（在实际设置的项目打勾）全科诊室、中医诊室、康复治疗室、抢救室、预检分诊室、预防接种室、儿童保健室、妇女保健与计划生育指导室、健康教育室、医技及其他科室、检验室、B超室、心电图室、药房、治疗室、处置室、观察室、健康信息管理室、消毒间。
4.诊疗设备配备情况（实际配备的仪器打勾）
①诊疗设备：诊断床、听诊器、血压计、体温计、观片灯、体重身高计、出诊箱、治疗推车、供氧设备、电动吸引器、简易手术设备、可调式输液椅、手推式抢救车及抢救设备、脉枕、针灸器具、火罐。
②辅助检查设备：心电图机、B超、显微镜、离心机、血球计数仪、尿常规分析仪、生化分析仪、血糖仪、电冰箱、恒温箱、药品柜、中药饮片调剂设备、高压蒸汽消毒器等必要的消毒灭菌设施。
③预防保健设备：妇科检查床、妇科常规检查设备、身长（高）和体重测查设备、听（视）力测查工具、电冰箱、疫苗标牌、紫外线灯、冷藏包、运动治疗和功能测评类等基本康复训练和理疗设备。
④健康教育及其他设备：健康教育影像设备、计算机及打印设备、电话等通讯设备，健康档案、医疗保险信息管理与费用结算有关设备等。
设病床的，配备与之相应的病床单元设施。
三、业务工作开展情况
1.实际开展的社区卫生服务项目（在实际开展的项目打勾）：卫生信息管理、健康教育、传染病疫情直报、慢性病预防控制、精神卫生服务、妇女保健、儿童保健、老年保健、残疾康复指导和康复训练、计划生育技术服务等。
开展的其他服务项目。
2.2010年门诊人次数，双向转诊人（转出人，转入人），建立家庭健康档案户人，开展健康教育讲座次，接受健康教育人次。
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