摘 要：自2015年以来，分级诊疗制度的实施，改变了傳统的配置医疗卫生资源的局面，按患者疾病的难易程度进行医疗卫生供给分级，有效缓解了居民就医问题。但医疗资源分配不均，以及患者在整个分级转诊过程中的费用负担问题仍然存在。政府需要在其中协调解决好这一系列负担问题。本项目以重庆市合川区为研究对象，探究分级诊疗推进状况及制约因素，以政府兜底责任为视角推进分级诊疗制度并给出些许政策建议。
关键词：分级诊疗；医疗资源；农村医疗；财政兜底
中图分类号：F810.2 文献标识码：A 文章编号：1008-4428（2018）06-0081-03
自政府启动分级诊疗制度以来，根据实地调研和文献研究我们发现，分级诊疗制度中分工和协作机制受制于既有的“三甲”医院的虹吸效应，即病患和医疗费用均流向大医院，并且自上而下的转诊路径堵塞，乡村基层医疗机构生存和发展空间受到挤压。如何实现分级诊疗制度中“强基层”建设目标，以及政府（财政）在这一目标建设中扮演什么角色值得深入研究。
一、 基于当地农村基层医疗现状分析
我国农村医疗卫生经历了赤脚医生、合作医疗和三级医疗预防保障网络等具有重大时代特色的实践。作为农业型大国，我国农业人口在总人口中始终占据着较高比重，而合川区作为典型的中国传统城市，据2017年统计年鉴显示，区农业人口达79.54万人，占总人口的51.42%。近三十年来随着社会经济的发展和城市的兴起，致使农村青壮年劳动力不断外出打工，而农村剩下的人口多为老弱病残群体，因此也令农村地区成为目前合川区人口老龄化最严重的区域之一，由此一来，农村对于优质的医疗卫生资源的需求问题越发突出。而今各类资源不断向城市汇集，医疗卫生资源向城市的三甲医院等大型医院流入，医疗资源倾斜问题突出，相比之下，农村基层的医疗卫生资源配置仍未能达到合川区平均水准（见表1），据数据显示，截至2016年底，全区仅有 61.9%的农村基层医疗卫生机构有执业（助理）医师。
在政府放手改革医疗卫生使其市场化后，各类医疗机构向市场寻求生存，使基层医疗卫生机构失去了财政保障，同时也使当地农村医疗卫生机构失去了首诊服务的“守门人”作用，弱化了其基层首诊功能。作为补偿政策，政府推出“新农合”等农村医疗保障措施，希望结合双向转诊和对乡镇医疗卫生的补偿政策以抵消农村医疗就诊的困状。而新农合制度按项目支付的限定、转诊程序的复杂以及医联体的不完善等问题，使得农村居民患者的就医状况无法得到较大改观。
二、 分级诊疗在当地推进情况及分析
明确地方政府在医疗卫生领域的基本公共服务清单，确立政府在这一领域的兜底责任，有助于分级诊疗制度“强基层”目标的实现。合川区政府根据国务院2017年颁布的《“十三五”推进基本公共服务均等化规划》，出台一系列政策措施，以推进分级诊疗制度在当地的不断搭建，且已取得部分成效，但总体仍处于扩大试点的探索阶段。
（一）推进医联体建设
作为分级诊疗制度构建中的核心主体，医联体的建设起到一个至关重要的作用。合川区计生委结合区实际情况制定了《重庆市合川区区域医联体实施方案》《合川区医师多点执业实施方案》和《合川区高血压、糖尿病分级诊疗实施方案》等一系列政策方案，欲在当地逐步形成以区人民医院、区中医院、区中西医结合医院、区妇幼保健计划生育服务中心为依托的医疗集团，建立“1个市级三甲医院+1个区级医院+N个乡镇卫生院（社区卫生服务中心）+X个村卫生室”的纵向医职体结构，3家医直医院分别与28家基层医疗单位建成区域医联体全覆盖，不断完善分级诊疗的层级建设（见表2）。而在整个建设中，主要通过上级帮扶下级的方式，例如对下层机构的培训和交流指导等方式进行医联体的联动。在调研过程中发现，区人民医院与部分基层医疗机构通过定期的医护人员合作交流；定期指派优秀医生下到基层坐诊；形成两级机构科室之间的无障碍对接，为病人免去转诊就医的系列问题等方式，逐步加强医联体内部的联动作用。
（二）强化基层医疗建设，扎实患者就医第一步
基层首诊在整个患者就诊、转诊以及医保费用报销中起到关键性作用，是分级诊疗制度构建中的基础工作。2016年末合川区为农村基层医疗建设投入150万元，建成标准化村卫生室达20个，并且根据各村镇实际情况提升了医疗设备水平，农村基层医疗单位建设正不断强化。与此同时，为解除群众对旧时代基层医疗服务的困惑与不信任，提升群众对现阶段基层医疗卫生服务的认可度，通过走访发现，合川区通过社区展板、区县新闻报道以及走访宣传等方式广泛传达目前可在基层首诊的50个病种，尤其向村镇级以下居民解释分级诊疗制度内容、程序和意义，欲求将“小病到基层，大病去医院”的就医新理念普及开来。据2016年数据显示，合川区用于基本公共卫生服务补助达6361万元，而人均的基本公共卫生服务补助力度也从2012年的25元/人/年提升至2016年的40元/人/年，增幅达60%，政府不断加强区基层的医疗建设。
（三）搭建底层医疗卫生服务框架
随着区人口老龄化的加深和人口数量不断发展，各类卫生健康问题不断涌现，作为居民健康守护者的医院无法方方面面地解决每个患者的问题。通过调研得知，合川区在城区和农村双向发力，在城镇社区进行家庭医生签约服务，在农村地区开展“健康守望”工程，希望通过建立起社区（乡村）基层网络，对居民医疗卫生问题进行全面的监察覆盖，对城区和农村地区部分行动不便、就医意识不足以及贫困对象等进行帮扶引导。据数据表明，截至2016年底，合川区已有30个镇街道推行了家庭医生签约，其中老年人、残疾人、妇幼群体及因病致贫的家庭为首批主要对象。
三、 分级诊疗制度建立过程中的制约性因素
（一）三甲医院存在的“虹吸效应”以及大众观念的固化
无论是患者还是普通医院，都对三甲医院都有着更高的认可度。调研走访中发现，群众老旧就医观仍然居多，且无法在短时间改变，“大医院才能看好病”的思想根深蒂固，在日益完善的物质生活基础上，群众对卫生健康更为看重，因此在其经济条件允许之下，多会首选大型医院就诊。近年来多家大型医院向上级三甲医院看齐，纷纷提出创“三甲”的口号。提升医院水平和质量，造福群众，每个医院责无旁贷，但当地主要医院的医疗结构仍然以普通门诊为主，而“三甲”医院建立的目的则是需要改变医院诊疗结构，关闭不必要的普通门诊科室，为基层医疗让出空间，而专于疑难杂症的攻克。
（二）不同层级机构间差异显著
我们在走访调研过程中发现，合川区的医疗机构出现了基层无人问津而大医院床位难求的问题。区人民医院作为当地医疗水平及群众认可度最高的医院，其门诊和住院部接待人数众多，部分科室早已超负荷接待病人，出现床位摆放至过道的情况；合川区云门中心卫生院作为云门镇的农村基层医疗卫生中心，接待人数远不及区人民医院，床位也有大部分空缺。究其原因仍是基层的医疗机构人员和配套资源的不足，过去的收支两条线的改革使得基层的医务人员失去了“创收”的积极性，多劳未必多得，反而容易增加医疗风险，导致了医院服务质量的下降；同时部分基本药物目录的药品不是临床所必需的，基层医院配备有限或是根本不配备，导致有医无药的情况，使得基层机构状况难以改善。加之，由于基层医院对于部分基本药物目录的药品价格定价高于药店同种型号规格的药品，而面向接待基层群众或农民群体的基层医院，更招致了其不满与偏见，使分级诊疗制度在基层的推进阻力不小。
（三）医联体的整體建设和作用受阻
目前合川区的医疗机构仍以几家大型医院为主体，基层医疗机构较为松散，因而上下联动的能力较弱。作为基层医疗机构的乡村医院等缺乏竞争力，因此较难独自承担地区范围内的医疗重任，而作为上级的大型医院由于接诊量大，同时财政补贴日益减少，因此上级医院医生到基层义诊的积极性难以提高，由此一来政府倡导的上级医院帮扶基层医疗机构的作用十分有限。另一方面，医联体内部所倡导的远程会诊在当前社会条件下由于费时费力、效率低下也难以成为常态。
（四）医保的报销问题
居民过去的定点就医传统在目前的医疗报销的改变下，使得参保人员可以自由选择就医地点，但因此使得报销制度存在差别，也让患者在报销问题上顾虑更多，基层转诊难以引导实现。对于住院患者，医疗保险有其最低起报线，超过起报线部分才按规定比例进行报销，而转诊则表示患者需要自付的费用增加，与此同时患者也会由于担心医疗机构水平的变化而拒绝转诊。
（五）新农合未在分级诊疗中体现其特殊性
据了解2017年新农合的人均补助标准达到450元，在新农合与城镇医保并轨后，相较于城镇医保的报销比例（进入门诊统筹基金支付范围内的医疗费用按60%的比例报销，住院报销比例分三级为50%、60%、75%），门诊和住院费用在新农合所能报销的比例为50%和75%，看似两者差异不大，而实际中的报销比例不稳定和自付费用部分繁重等问题仍然存在，并且有相当部分大病和所需药物也未划入新农合报销范畴，因此未体现其惠及基层农村的特殊性。
（六）医疗卫生信息互通建设仍待完善
在建立医联体的同时，一系列的信息共享平台也应该一同完善，包括居民健康档案、患者病例以及转诊数据等理应伴随在患者的就诊及转诊的整个就医流程中。但在调研中不难发现，各基层医疗机构对患者首诊时较为草率，医疗人员为省事，为病人直接开药而不做信息录入，而各大行医院之间也并未建立起患者信息共享平台，究其原因仍是各医院间的利益博弈，不愿流失患者。如此一来，无法有效改善信息的互联互通，难以提升整体的医疗卫生服务效率。而政府所提倡的双向转没有得到信息共享平台的支持，患者仍然通过医院所开具的转诊单转入另一级医疗机构，从而使患者的整个就医流程无法得到串联，医疗服务效率和水平受限，也致使双向转诊动力不足。
四、 国外经验的启发及政府在其中的作用
（一）日本、加拿大培养专业人员，强化基层水平
在我国，基层医疗机构硬件设施不断提升，对人才的需求也在不断增长，而各大医院的收入差异致使基层医疗机构无法留住人才，医疗水平无法提升。政府可作用于底层机构人员的培育和鼓励方面。加拿大北安大略省医院通过奖学金鼓励、学费减免等措施引导医学人员下驻偏远地区；日本通过建设专门的医科大学，承包从入学到工作的一系列费用问题，提供丰厚待遇，引导全科医生下驻偏远基层地区。中国在教育领域的教师定向培养制度完全可以移植到对基层医护人员的培养上，为人才下到基层解决后顾之忧。
（二）英国建立完备的“守门人”制度，强化基层首诊作用
对患者就医“守门人”的基层首诊医生，英国做好了与之相关的制度建设，并走在世界前列。英国政府作为资金支持主体，对基层全科医生的支持力度相当大，同时，其对基层全科医生的培养和筛选准入也都十分严格。这些全科医生，作为基层社区首诊的“守门人”，需要与其所服务的社区居民签约，并对其医疗与费用报销负责。因此在政府的支持下，这些“守门人”可以发挥相当大的作用，这就解决了只重视医院主体，而忽略基层首诊的问题。
（三）瑞典建立互联互通的医疗卫生信息网络，提升医疗机构效率
在互联网盛行的当下，北欧国家瑞典通过Cambio COSMIC系统为公民建立起一个全国共享的医疗电子病例系统，为就诊和转诊的整个就医流程提供技术支持，既节约了患者的费用和时间耗费，又使得医院方能更高效地处理问题，成了分级诊疗构建中关键的一步。
五、 以财政兜底责任为视角的些许建议
（一）为基层医疗卫生机构建设提供更多支持力度，形成兜底责任
从医疗机构配置出发，提升基层医疗机构的整体设备配置，对缺乏的设备物资进行配备，尤其是乡村卫生站等一些农村居民最为常去的机构，以满足现阶段医疗水平对于器械的要求；在软件提升方面，则需要进一步培养和引进服务于基层的医务人员，随着基层医疗的推进，全科医生和护士的需求也在不断增加，政府财政部门应当予以更多的支持和鼓励，在建设好“守门人”制度的同时，完善人才引入和考核激励机制，给予其在基层较高待遇，免去其下乡后的后顾之忧，将人员能够留在基层。只有通过对基层医疗的双向升级，明确政府在其中的重要作用以及责任，协调好现有的医疗资源，才能使基层医疗更上一步台阶，为分级诊疗在农村地区打下坚实基础。
（二）针对基层农村贫困患者，做好医疗扶持的兜底工作
新农合和城镇医疗并轨以来，新农合参保者的费用报销问题有所改善，但部分药物和大病病种的报销仍存在空白。政府应该继续合理农村医疗的报销比例，将报销空白逐渐减少，同时放宽新农合政策，对于农村患者出现的越级转诊进行引导，而不是一刀砍地拒其报销。针对农村贫困患者建档立卡的问题，财政部门应该对那些除去新农合、大病医疗保障、商业补充保险和社会援助等仍有困难的民众，予以进一步的救助与政府兜底，将其费用压力减至最轻，减轻其经济压力。
（三）倡导医疗卫生信息互联网构建，加大财政投入
在互联网时代，信息互通至关重要，而将必要医疗信息纳入互联网建设也是当务之急。传统的医院机构之间存在利益竞争等因素，容易形成信息壁垒，阻碍分级诊疗的推进。结合我国实情，可以由政府投资、引导，建立起一个从基层贯穿到顶层医疗机构，包括居民健康状况、患者病例记录和医保管理等综合信息共享平台，使信息能在医联体内发挥最大作用，让信息和资源真正地在线上线下共享起来。
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作者简介：
陈彦庆，男，重庆合川人，安徽财经大学2015级财政学专业在读；
杨燕来，男，四川富顺人，安徽财经大学金融学院2015级金融学（农村金融）专业学生；
陈砚豪，男，安徽淮南人 ，安徽财经大学财政与公共管理学院2015级行政管理专业学生；
孙翰林，男，安徽安庆人，安徽财经大学财政与公共管理学院2015级行政管理专业学生。
