蕲春县第三人民医院，湖北蕲春435300
【摘要】目的：观察探讨外科手术治疗门静脉高压并发食管胃底曲张静脉破裂出血的临床疗效。方法：选取我院2005年6月至2007年6月72例门静脉高压并发食管胃底曲张静脉破裂出血的患者，均给予外科手术治疗，按照手术术式的不同，分为断流组40例和分流组32例，观察比较两组治疗效果。结果：随访3、5年内，术前Child-Pugh分级为A级的患者生存率明显高于B级患者，差异显著（P＜0.05），具有统计学意义。结论：个体化分流手术能够有效预防术后肝性脑病的发生，远期疗效更为显著，具有重要的临床应用价值。
【关键词】外科手术；门静脉高压；食管胃底曲张静脉破裂出血；Child-Pugh分级
【中图分类号】R575.2【文献标识码】A文章编号：1004-7484（2012）-05-0756-02食管胃底静脉曲张破裂出血属于肝硬化门静脉高压症中最为常见的一种并发症，死亡率很高，约占40%以上，外科手术治疗是临床上认为最有效的治疗手段之一，其中包括断流术和分流术两种。本文通过观察探讨外科手术治疗门静脉高压并发食管胃底曲张静脉破裂出血的临床疗效，总结其临床价值如下：1.资料与方法
1.1一般资料：选取我院2005年6月至2007年6月72例门静脉高压并发食管胃底曲张静脉破裂出血的患者，男45例，女27例，年龄在20-72岁，平均年龄为47.5±2.2岁，均经B超、胃镜、CT检查诊断为门静脉高压并发食管胃底曲张静脉破裂出血，临床表现为血便、呕血，均排除合并有冠心病、高血压的患者，其中血吸虫肝硬化12例，肝炎后肝硬化60例，术前Child-Pugh分级可分为A级46例，B级26例，均给予外科手术治疗，按照手术术式的不同，分为断流组40例和分流组32例，观察比较两组治疗效果。两组患者从年龄、性别、临床表现等方面比较无显著差异（P＞0.05），具有可比性。
1.2治疗方法：
1.2.1断流组：选择全麻或连续硬膜外麻醉的方式，对左上腹经腹直肌作切口，自剑突左缘至平脐位置或向下延长，经评估切脾的难度可朝左方向作“T”型扩展切口，顺利入腹后，可选取经胃网膜右静脉血管进行门静脉压力测量，然后进行门奇静脉断流术。
1.2.2分流组：术前参考超声检查结果选择合适的吻合口直径，采取个体化的脾切除联合近端的脾肾分流术，进行脾切除后，分离脾静脉和胰腺，并将脾静脉游离，再以圆规确定其吻合口的直径；如果术中可见脾静脉的口径过大，可适当缩小脾静脉改行端侧吻合或侧侧吻合术。
1.3疗效评价标准：根据治疗后的神志、出血、脉搏、血压及尿量的变化，并对术后的血尿、红细胞比容、血红蛋白情况进行检测，制定以下疗效标准：①显效：经治疗后血便、呕血消失，生命体征恢复平稳，实验室检测结果恢复正常；②有效：经治疗后血便、呕血明显减少，生命体征有所好转，实验室检测结果有改善；③无效：经治疗后血便、呕血无减少或增加，生命体征不稳定，实验室检测结果无改善。总有效率=显效率+有效率。
1.4统计学方法：本组疗效、并发症、再出血及死亡率的数据经卡方软件V1.61版本检验，以P＜0.05为有统计学意义。2.结果
随访3、5年内，两组疗效、再出血及死亡率比较存在一定差异（P＜0.05），具有统计学意义。随访3、5年内，术前Child-Pugh分级为A级的患者生存率明显高于B级患者，差异显著（P＜0.05），具有统计学意义；随访1、3、5年，两组患者术前不同Child-Pugh分级间生存率比较无显著差异（P＞0.05），无统计学意义。两组术后并发症发生率比较无显著差异（P＞0.05），无统计学意义，具体数据，（见表1、表2）。
表1两组随访1、3、5年疗效、并发症、再出血及死亡率比较［n(%)］
组别总有效率并发症发生率再出血率死亡率断流组
（n=40）1年38（95.0）2（5.0）2（5.0）1（2.5）3年32（80.0）*2（5.0）7（17.5）*5（12.5）5年26（65.0）*1（2.5）9（22.5）*6（15.0）分流组
（n=32）1年31（96.9）1（3.1）1（3.1）03年29（90.6）*#1（3.1）2（6.2）#1（3.1）#5年24（75.0）*#2（6.2）2（6.2）#2（6.2）*#*为组内比较差异显著（P＜0.05），#为组间比较差异显著（P＜0.05）。
表2两组患者术前不同Child-Pugh分级间生存率比较［n(%)］
组别例数1年3年5年断流组
（n=40）ChildA2828（100.0）*26（92.9）*26（89.3）*ChildB1211（91.7）9（75.0）9（75.0）分流组
（n=32）ChildA1818（100.0）18（100.0）*#18（100.0）*#ChildB1414（100.0）#13（92.9）#12（85.7）#*为组内比较差异显著（P＜0.05），#为组间比较差异显著（P＜0.05）。3.讨论
有报道中指出［1］，不同的手术方式治疗肝硬化门静脉高压症对患者的术后生存时间无明显的影响，本文中统计发现，随访1年内，两种手术方式的术后生存率无明显差异，随访3、5年内，尤其是5年的生存率比较有一定的差异，可见断流术和分流术在治疗肝硬化门静脉高压症中皆有较好的疗效，远期疗效中分流术占有一定的优势。本文中还统计发现，随访3、5年内，术前Child-Pugh分级为A级的患者生存率明显高于B级患者，而随访1、3、5年，两组患者术前不同Child-Pugh分级间生存率比较无显著差异，表明取决于手术后生存时间的重要因素是术前Child-Pugh分级，而非手术的术式。
临床上认为术后再出血率是衡量此疾病外科治疗疗效的重要标准，术后出现再出血一般是由于创面的组织修复后出现侧支循环的重建，在本文统计中皆能看到，一般以随访3、5年内的再出血率高于治疗1年内，而分流术的再出血率普遍低于断流术，且以远期发生率较高，究其原因可能是断流术术后容易发生血小板计数过高，引起门静脉血栓形成。
在各种并发症中以肝性脑病最常见也最严重，有关研究中指出［2］，断流术后并发肝性脑病的发生率较低，而传统分流术由于分流的口径相对较大，容易将绝大部分门静脉朝着肝血流分流进入下腔静脉，虽然控制上消化道再出血效果明显，但诱发肝性脑病几率较高，本文采取个体化的脾切除联合近端的脾肾分流术，能够有效解决这一问题，本文统计发现，分流术的并发症发生率与断流术无显著差异。
综上所述，术前Child-Pugh分级对门静脉高压并发食管胃底曲张静脉破裂出血患者术后的生存时间有直接影响。外科手术治疗门静脉高压并发食管胃底曲张静脉破裂出血的临床疗效确切，个体化分流手术能够有效预防术后肝性脑病的发生，远期疗效更为显著，具有重要的临床应用价值。参考文献
［1］刘天学，王永臻，徐常青.门静脉高压症并发上消化道出血的急诊手术治疗［J］.山东医药，2007，47（12）：63-66.
［2］周光文，严东羿，李风，等.门静脉高压症外科手术治疗的疗效评估［J］.中华外科杂志，2009，47（20）：1532-1535.
