检查， 并考虑子宫发育畸形的妇科患者27例， 年龄20～50岁， 患者均经手术或宫腔镜、腹腔镜、输卵管造影检查证实诊断， 因流产、不孕、宫外孕、早产、痛经、经期延长、下腹隐痛等原因来本院就诊。
1. 2 仪器与方法
1. 2. 1 仪器 采用Voluson E8彩色多普勒系统三维彩色超声仪， 配备CPS造影专用程序， 经腹探头频率3.0～3.5 MHz， 经阴道三维探头频率为5.0～9.0 MHz。
1. 2. 2 检查方法 首先按经腹或经阴道妇科常规超声纵切面显示宫颈至宫底， 横切面显示两侧宫角， 并对子宫外形及轮廓、子宫内膜的形态、双侧卵巢等进行观察， 再观察子宫旁是否有包块， 如果有怀孕者更应仔细检查孕囊着床的位置， 最后应用三维超声探头启动自动容积扫查， 获取三维容积数据， 通过逆转， 调节X/Y/Z轴， 进行三平面分析和诊断。
1. 3 诊断标准[2] 单角子宫和残角子宫诊断和分型依据1988年美国生殖医学会对苗勒氏管发育异常的分型， 单角子宫与残角子宫被认为Ⅱ型苗勒氏管异常。ⅡA型：单角子宫一侧为残角子宫， 又分为三种亚型， ⅡA-Ⅰa型：残角子宫有宫腔无宫颈， 与发育侧单角子宫腔相通；ⅡA-Ⅰb型：残角子宫有宫腔无宫颈， 与发育侧单角子宫腔不相通；ⅡA-Ⅰc型：残角子宫为发育不良的实体始基子宫， 无宫腔无宫颈， 以纤维束与发育侧单角子宫相连。ⅡB型：发育侧为单角子宫， 一侧有输卵管、卵巢与韧带， 另一侧子宫完全未发育。
2 结果
2. 1 残角子宫或单角子宫的二维及三维超声图像特征 单角子宫呈梭形， 可见很小、倾斜、偏离中线的宫体结构， 三维冠状切面显示宫腔内膜是朝向一侧的立体羊角状内膜， 宫腔内膜多呈柳叶、香蕉、烛心形， 常偏于一侧， 仅见单侧宫角（见图1）。残角子宫显示为一发育正常的子宫， 在其一侧见一肌性突起， 回声与子宫肌层回声相同， 中央可有或无内膜回声（见图2）， 需要进一步做检查来明确有无子宫解剖异常。三维超声显示， 发育正常子宫宫腔窄小， 内见多个息肉样突起， 另一侧见一肌性组织（见图3）。腹腔镜探查左侧见单角子宫， 单角子宫右侧通过一肌性条索与一肌性组织相连。
2. 2 各种误诊类型和残角、单角子宫的比较， 见表1。
2. 3 超声误诊病例分析 以宫腔镜、腹腔镜或输卵管造影及手术诊断为金标准， 共诊断27例残角和单角子宫， 其中超声误诊正常子宫5例， 占18.5%， 不全纵隔子宫 2例， 占7.4%， 卵巢肿块4例， 占14.8%， 浆膜下子宫肌瘤3例， 占11.1%， 输卵管妊娠3例， 占11.1%。
3 讨论
残角子宫可分为单侧发育不良和发育不全， 进一步可分为：有相通、无相通、没有宫腔、无残角等[3-5]， 这种子宫发育异常在妇女中发生率约为3.2%。有残角但不相通的占70%～90%， 残角子宫可引起子宫破裂， 是最严重、最危险的并发症， 并且威胁到母亲的生命安全， 因此早期的诊断显得尤为重要。临床上Ⅰa型和Ⅰb型因有宫腔， 有内膜的周期性变化， 可以引起残角子宫妊娠。残角子宫和单角子宫的发育异常都可以伴有一侧肾脏的不发育或发育不全。目前的诊断方法主要有超声， 宫腔造影， 核磁共振。宫腔造影时宫腔如出现分离而不是三角形， 将提示苗勒氏管异常， 但造影不能进一步区别亚型的分类， 磁共振（MR）和超声波（US）则提供更加详细的解剖图像， 两者还提供子宫外部轮廓信息及评价肾脏的异常[6]。典型的残角子宫、单角子宫经阴道超声检查比较容易发现， 但是当声像图表现不明显时易造成误诊及漏诊。
本文中超声误诊的17例残角子宫及单角子宫患者， 分析原因可能是：①本组中误诊最多的是正常子宫， 占18.5%， 主要原因是由于缺乏对此类子宫畸形的诊断经验和认识， 未对宫底部的横切面进行仔细检查， 未发现子宫旁肿块， 另一方面有宫腔的残角子宫比无宫腔的残角子宫体积更小， 因缺少子宫内膜回声更容易被忽视。如果妊娠周数进一步增加， 敏感性会降低， 而且对于没有经验的医生来说更容易误诊和漏诊， 延迟诊断， 浪费了抢救的最佳时间。②3例浆膜下子宫肌瘤， 肌瘤向子宫表面突出， 可略突、大部突出或完全突出以一蒂相连， 大多数为圆形或椭圆形， 因瘤体周边假包膜血管丰富， 瘤体周边可见低回声晕， 与子宫关系密切， 而在残角子宫合并单角子宫的病例中形态为子宫形态或条索状， 血流不丰富， 周边未形成低回声晕， 另可根据残角子宫内膜周期性的变化与子宫浆膜下肌瘤相鉴别。③不全纵隔子宫超声表现为子宫外形正常， 子宫横切面增宽， 宫底浆膜下凹陷<1.0 cm， 宫底可见一厚隔样肌性回声突向宫腔， 宫底宫腔分为左右两部分， 其两侧各有一梭形宫内膜回声， 宫腔呈“Y”形。三维超声子宫冠状切面成像显示宫内膜腔呈“V”形。而单角子宫是完全孤立的子宫， 残角子宫与发育侧子宫相连， 与发育侧子宫腔可相通或不相通。④残角子宫积血时易被误诊为卵巢肿块， 故在诊断卵巢肿块时， 尤其是实性包块无自觉症状时要和残角子宫鉴别， 观察包块时主要观察卵巢的显示情况， 是否在卵巢内及血供来源情况， 观察有无子宫内膜异位囊肿。而残角子宫因和发育侧宫腔相连， 和正常子宫的血流情况相似。⑤残角子宫妊娠主要与输卵管妊娠包块型鉴别， 输卵管妊娠声像图主要表现为：子宫内未见胚囊， 可见增厚的内膜， 子宫旁一侧见边界不清、回声不均的混合性包块， 一般无完整的壁或边缘不清楚， 盆腔有积液， 有些病例在宫旁包块内见胚囊， 如胚囊内见到胚芽及胎心搏动， 为超声诊断异位妊娠的直接证据。此包块与子宫无连续， 残角子宫妊娠时子宫增大， 在子宫外上方较高的位置见圆形包块， 而发育正常的子宫不大， 两者间可见一宽束带相连， 纵切时可扫及一个宫颈， 而诊断残角子宫妊娠应具备两点：a.妊娠囊周围有正常肌层结构；b.妊娠囊周围内膜层与正常宫颈管不相通。
本组超声检查对残角合并单角子宫诊断准确率达37.0%， 误诊率为63.0%， 因此提高诊断准确率至关重要， 应从以下几个方面提高：①扫查子宫时， 应最大范围的扫查宫旁有无肿块， 发现宫旁有肿块时， 需要用彩色多普勒来探查其血供来源。②询问病史， 有无痛经、下腹隐痛、不孕不育病史， 针对不同月经周期进行动态观察。③对无法确定包块来源者， 可做三维超声检查， 来观察宫底部外形和宫腔的形态， 对所谓包块进行多切面扫查。④当发现单角子宫后， 一定要认真寻找单角子宫对侧有无残角子宫存在， 且子宫底部的横切面是诊断的关键。小的偏斜的残角子宫在二维超声上是不容易被鉴别的， 应用三维超声通过获得冠状切面的图像能够增加诊断的准确率[7]。
总之， 日常工作中， 临床医师在诊断此类疾病时要有足够的诊断意识、解剖学和病理学基础， 扩展思维， 进行多切面、多手段的扫查， 以达到准确诊断的目的。
参考文献
[1]谢红宁.妇产科超声诊断学.第2版.北京：人民卫生出版社， 2005：196.
[2]曹泽毅.中华妇产科学.第2版.北京：人民卫生出版社， 2005：1430-1433.
[3]Bermejo C， Martinez Ten P， Cantarero R， et al. Three-dimensional ultrasound in the diagnosis of mullerian duct anomalies and concordance with magnetic resonance imaging. Ultrasound Obstet Gynecol， 2010， 35（5）：593-601.
[4]王莎莎.子宫输卵管超声造影.北京：军事医学科学出版社， 2014：77.
[5]Hassan CH， Karim AK， Ismail NA， et al. Case report of ruptured non-communicating right rudimentary horn pregnancy： an acute emergency. Acta Medica， 2011， 54（3）：125-126.
[6]Li S， Qayyum A， Coakley FV， et al. Association of renal agenesis and mullerian duct anomalies. J Comput Assist Tomogr， 2000， 24（6）： 829-834.
[7]Troiano RN， McCarthy SM. Mullerian duct anomalies imaging and clinical issures. Radiology， 2004， 233（1）：19-34.
[收稿日期：2015-01-06]
