摘要：TBL教学法是一种较新的医学教学模式，它强调以团队为基本单位，以学生为主体，教师的作用重在引导，我们首次将这一教学法引入到局部解剖学中，掌握其实施方式，评估其教学效果。
关键词：TBL模式；局部解剖学；医学教学改革；教学评价
局部解剖学是一门临床前课程，是基础课与临床课之间的桥梁，传统的解剖学教学模式，是以授课为基础的学习（Lecture-Based Learning，LBL[1]）。这种教学方式主要是以教师为主体、以讲课为中心，采取全程灌输教学，教学进度、内容、方法均由教师决定，学生被动接受，无助于学习兴趣和自学能力的培养，影响学生对知识深层次的理解和应用[2]。
以团队为基础的学习（Team-based learning，LTB）方法，是在2002年由美国Oklahoma大学的Larry Michaelsen等正式提出的[3]，与传统教学不同的是，它强调以团队为基本单位，以学生为主体，教师的作用重在引导，制订学习计划和目标，提倡讨论式学习和互学互教的拓展性学习，目的在于提高学生主动学习的能力、分析和解决问题的能力以及独立思考的能力，也有利于培养学生的团队合作和人际交往能力。在欧美发达国家，TBL已经被广泛的接受和采用，如加拿大不列颠哥伦比亚大学（UBC）有94门课程已采用TBL教学模式。我国中山大学医学生理学也开始试行TBL教学法。TBL教学团队可由几十人至上百人组成，划分为若干由5~7人组成的小组，由教师提前确定教学内容和要点，学生根据教学内容和要点进行课前阅读和准备，课堂教学时间用于进行个人测试、小组测试和应用性练习。
局部解剖学是一门实践性较强的课程，它的显著特点是实践操作环节占较大比例，学生在已有的系统解剖学基础上，侧重于观察和理解局部结构之间的位置关系。这样的知识体系显然不同于大学一年级的状态，在对基础医学有了较全面的了解和开始接触临床课程的过程中，有条件进行讨论式、病案式教学，这样的教学方法也有利于学科之间的知识整合。正是基于上述现状，我们通过分组，以组为基础，以病案为载体，以局解内容为主线进行TBL教学具有可行性。我们按照学生层次合理分组，组内合理管理，组间合理监督。加强实践操作环节，每一局部操作结束后进行应用性练习，专门组织案例讨论，相应的讨论内容一周前会告知学生，学生根据要点进行课前阅读和准备。个人测试和小组测试会根据局解的教学特点分别在课堂进行。以团队为基础的教学要求学生有责任意识，团队任务必须能促进学习和团队发展，学生必须得到经常和即时的反馈。
据此，我们选取了前期学习成绩一致的班级试行了TBL教学法并与LBL传统教法进行对照，且在传统的一张试卷定终身的评价方式上，对TBL班实行了新的评价体系，增加了动态监测、连续测评，结合期末成绩，希望对学生的学习状态有一个科学合理的评价。通过建立这样的评价体系，进一步引导学生学会自我管理、独立思考、多途径获取知识[4]。
一、评价体系的构成
（一）平时成绩
根据TBL的教学特点，平时成绩分为三部分：
1.个人测试。这部分包括两项，其一是理论小测验，只是在课堂上的最初半小时内完成，小测验的内容是每一局部（比如上下肢、胸、腹、盆）学完之后该章节的基本结构、基本概念及重点问题，以试卷的方式完成，组与组之间交换评分（由老师给出并做出评价）；其二是标本结构的辨认，局解的标本操作是一项重要的实践活动，因此在课程末期，会对学生进行标本的辨认测试，这时由代课老师负责组织问题，学生随机抽取，问题尽量不重复，另有一名老师协同安排学生，保证秩序井然。
2.小组测试。组建后的小组是TBL教学的结构单位，其中包括三项内容：其一是每组进行小组讨论，做选择性刮涂卡，选择小组答案，这项内容在个人测试之后立即进行，选择性试题是根据本章节内容由老师准备，答案正确，刮开涂层可见符号提示，答案错误，刮开涂层无符号提示。其二是小组标本操作考核，组内同学互相配合，分工合作，逐层暴露器官结构、毗邻、血管神经，并对其他小组同学讲解所做内容，由其他小组打分作出评价。打分根据以下标准给出①在一定时间内完成操作；②操作熟练程度、规范性，正确使用试验器械；③手术干净整齐；④层次是否清晰，结构之间的界限是否明确；⑤结构的保留程度，显示程度；⑥讲解，示教的深度和熟练度。其三是应用性练习，结合临床病例做病案讨论。这一部分属于小组测试，但相对独立，故单独列出。
3.应用性练习及病案讨论，提前一周将和本章节有关的综合性病案发给同学，并就病案设计解剖学问题，共有三类问题：一是基本问题，二是拓展性问题，三是综合性问题。每个小组单独讨论病案及问题，讨论前随即抽签决定。学生在课前需要对提前所给的全部病案做课前准备，讨论结束后，每个小组就自己小组讨论的病案做总结，并就提出的问题作答，同时回答其余各组的提问。应用性练习考查了学生应用知识的能力，问题难度大，是临床实践中可能面对的问题，要用现在的知识解决一些临床问题，所以学生要查阅大量的资料，了解多种可能性，作出自己的判断，给出合理的解释。本项内容的评分由组间同学和老师共同给出，要看①资料准备是否充分；②判断是否正确；③陈述是否清晰，逻辑是否合理；④能否应对他人提问。
（二）期末考试成绩
考试试卷设计注意题型多样，分值合理，涉及内容全面，重点突出。
二、实施效果
通过大胆实践，该套评价体系初显成效。调查问卷表明，学生的学习兴趣和积极性明显提高，感到学习压力的同时也激发出动力，认为提高了自己解决问题和缜密推理的能力；培养了和同学的沟通能力和协作精神。从期末考试成绩反应上看，TBL教学较优于LBL传统教学。
1.TBL教学班（以下简称TBL）与传统教学班（以下简称LBL）在题型得分上的比较：
结果显示有填空、简答、论述三项题型TBL组优于LBL组，名词解释、单项选择两项持平，而判断、多选和填图三项得分略低。总体及格率TBL组优于LBL组。
2.TBL教学班学生个人期末成绩与平时得分情况比较：
结果可见平时学习状况与期末考试成绩趋势线基本一致。
3.TBL测试成绩不同比例情况下学生总成绩的变化趋势：
TBL成绩所占比例为50%时，依然能够较好地反应该学生的总体趋势，而因为TBL测试是动态地、连续地测试系统，可以更好、更客观地反应学生的学习状况，因此在以后的实施过程中，可以考虑加大TBL的所占比例，以便起到更好的引导作用。
三、分析与展望
以上仅从成绩得分情况给出一些统计数据，但我们确实也能看出，试行了新的教学法，学生的总体成绩好于传统教学法表现在名词解释、填空、简答、论述这些题型的得分上，说明TBL教学能够让学生更好地获取教学内容和要点；能理解课程概念；提高学生解决问题和缜密推理的能力。TBL教学的优点：使理论课教学能在更高层次上提高学生的认知能力。在这里我们没有客观的数据反映学生动手能力的培养和学生团队合作、人际交往的能力，但在我们与学生的日常交往与交流中真切地感受到他们在学习知识之外的改善与提高，一种更加向上的精神面貌。
在TBL教学班个人成绩比较中我们发现，平时的成绩与期末考试成绩呈基本统一的趋势，即平时得分较高的同学，在期末考试时的得分也较高；平时得分较低的同学，在期末考试时相应成绩也较低。这种一致性说明，学生平时的努力和其知识的最终获得是成正比的。通过TBL测评和期末成绩在不同加权下同一班级的总评成绩比较中，我们看到，成绩的两极分化减弱，这是否也提醒我们，可不可以在今后的教学中注重平时成绩的积累，而减少期末成绩的比重，这样对于缓解学生的期末考试压力会有所裨益。
从题型得分的结果还可以看到，TBL教学法的学生，在判断和多项选择题以及填图题上的得分不如传统教学法的学生，这也说明，TBL法让学生很好地获取了教学内容和要点，但可能忽略了一些相对零散和细微的知识点，对具体的图示观察不够。这也提醒我们在今后的教学中应注意加强这方面的引导和改进，让学生更完整地掌握学科知识[5]。
公正合理、科学规范的实践教学评价体系不仅可以准确反映实践教学的效果，全面评价学生掌握知识的水平、能力的强弱和素质的高低，同时也有利于培养创新人才，对实践教学改革的全面推进有着不可忽视的促进作用[6]。我们的评价体系也还需要进一步完善，但从前期结果来看，在医学课程的各种教学情境下，TBL教学模式皆不失为一种较有优势的、颇具吸引力的选择。
参考文献：
[1]李晓丹，韦莉萍，李伟峰.PBL教学模式改革对培养高素质医学人才的现实意义[J].现代医院，2005，5（11）：4-6.
[2]李玉芳，张松涛，张淑芹，等.教学评价在解剖学教学中的应用及研究[J].解剖学研究，2001，23（2）：825-826.
[3]Larry Michaelsen，Michael Sweet，Dean X.Parmelee.Team-Bas
ed-Learning：Small Group Learning"s Nest Big Step[M].Wiley，2008：1-99.
[4]赵玮，徐敏，李树森.医学院校课堂教学评价体系构建的思路[J].西北医学教育，2010，18（1）：79-81.
[5]曾雪萍，赵琛，赵海磊.中医学专业应用客观结构化临床考试的探索[J].山西医科大学学报：基础医学教育版，2010，12（2）：211-213.
[6]舒静纹.医学生理学实验教学评价体系初探[J].广西中医学院学报，2005，8（2）：149-151.
