【摘要】 目的：观察分析影响冠状动脉旁路移植术手术死亡的危险因素，对预防检查和治疗方案提供针对性的帮助和改善。方法：回顾性分析本院心血管科2010年1月-2013年12月收治住院并接受冠状动脉旁路移植术的137例冠心病患者的临床资料，选择可能导致患者死亡的危险因素为研究对象并调查收集资料，进行单因素与多因素分析，选出影响冠状动脉旁路移植术手术死亡的危险因素。结果：137例接受冠状动脉旁路移植术的患者手术中有5例患者死亡，占总数的3.65%。单因素与多因素分析显示影响术后死亡的危险因素包括：年龄、围手术期心肌梗死、心功能不全、室壁瘤、心力衰竭、左主干病变大于50%、心律失常、肺动脉瓣反流、二尖瓣反流、心源性休克、左心室射血分数、术前血红蛋白值、术前肌酐值和合并主动脉瘤手术。手术前后针对带有以上单个或多个危险因素的患者进行重点监测，以减少患者死亡率。结论：影响冠状动脉旁路移植术手术死亡的危险因素较多，需及时干预。
【关键词】 冠状动脉旁路移植术； 死亡率； 危险因素； 分析
【Abstract】 Objective：To observe and analyze the risk factors for operative mortality in patients with coronary artery bypass grafting surgery and to provide targeted assistance to improve preventive inspection and treatment programs.Method：The clinical data of 137 coronary heart disease patients received coronary artery bypass grafting in department of cardiology in our hospital from January 2010 to December 2013 were retrospectively analyzed.The risk factors that may lead to death in patients were selected as research objects，and collected and investigated the materials，univariate and multivariate were analyzed，risk factors for operative mortality in coronary artery bypass grafting surgery were selected.Result：5 patients died in 137 coronary heart disease patients，accounted for 3.65%，univariate and multivariate analysis showed that risk factors for operative mortality in coronary artery bypass grafting surgery including：age，perioperative myocardial infarction，cardiac insufficiency，ventricular aneurysm，heart failure，left main artery lesions more than 50%，arrhythmia，pulmonary regurgitation，mitral regurgitation，cardiogenic shock，left ventricular ejection fraction，the preoperative hemoglobin value，preoperative creatinine values and coalescence of aortic aneurysm surgery.Before and after surgery，patients with single or multiple risk factors were focused on and monitored to reduce mortality.Conclusion：There are many risk factors for operative mortality in coronary artery bypass grafting surgery and need to intervene timely.
【Key words】 Coronary artery bypass grafting surgery； Mortality rate； Risk factors； Analysis
First-author’s address：The First Affiliated Hospital of Nanyang Medical College，Nanyang 473000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.18.026
冠状动脉旁路移植术又称为冠状动脉搭桥术，是临床上治疗冠状动脉疾病常用术式，是从患者手臂、胸部或者腿部取一条血管建立在冠状动脉狭窄的近端和远端之间，帮助血液绕过狭窄部位从近端到达远端，以改善心肌梗塞、心肌缺血的状态[1]。冠状动脉旁路移植术已经成为治疗心肌缺血和冠状动脉狭窄最为有效的方法，成功率高，对患者创伤小；但手术不可避免的存在风险，如何预防并且减少冠状动脉旁路移植术死亡率一直是临床工作者研究的重点。本次研究中回顾性分析了本院心血管科2010年1月-2013年12月收治住院并接受冠状动脉旁路移植术的137例冠心病患者的临床资料，通过分析总结患者原因，对预防检查和治疗方案提供针对性的帮助和改善。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取本院心血管科2010年1月-2013年12月收治住院并接受冠状动脉旁路移植术的137例冠心病患者作为研究对象，其中男86例，女51例；冠状动脉单支病变者18例，两支病变者31例，三支及以上病变者88例；行体外循环手术者79例，非体外循环手术者58例。
1.2 方法 术前使用麻醉药物为0.1～0.2 mg/kg的吗啡以及0.3 mg东莨菪碱。采用予以10～20 μg/kg芬太尼或者1～2 μg/kg舒芬太尼以及0.1 mg/kg咪达唑仑，静脉注入，患者接受全身麻醉和气管内插管，采取七氟烷-丙泊酚复合麻醉或者丙泊酚静脉麻醉以维持麻醉。术中中心静脉压维持在90～140 mm Hg，收缩压维持在5～12 mm Hg，且确保内环境指标均处正常状态。心血管类使用药物为硝酸甘油0.3～2 μg/（kg·min）以及多巴胺2～5 μg/（kg·min）。在取胸骨正中处切口径路进胸，借助局部心肌固定器和胸骨牵开器固定靶血管，采集桡动脉、左乳内动脉和大隐静脉备用[2]。行体外循环手术患者取右心房和主动脉插管，切断主动脉后在根部灌注冷钾晶体液保护心肌，行后降支和钝缘支或者左室后支远端吻合，前降支与左侧乳内动脉吻合[3]。术中尽可能彻底血管化，针对室壁瘤以及左房室瓣的患者需先予以相应处理，然后再予以体外循环手术。行非体外循环手术患者需翻起心脏显露靶血管，左前降支动脉吻合并置心脏稳定器，牵引线阻断近心端的血管，切开血管后用7-0 prolene线吻合前降支和左侧乳内动脉，并依此行其他靶血管的吻合，最后用肝素和鱼精蛋白止血[4]。
1.3 可能致死的危险因素 可能致死的危险因素初步筛选包括：年龄、心肌梗死、心功能不全、室壁瘤、糖尿病、高血压、脑血管意外、脑血管病、外周血管病、免疫抑制治疗、心力衰竭、左主干病变大于50%、心源性休克、心律失常、左心室射血分数、二尖瓣反流、肺动脉瓣反流、术前血红蛋白值、术前肌酐值、合并主动脉瘤手术、二尖瓣狭窄等。
1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，可能致死的危险因素进行单因素分析，当P<0.30时进入Logistic回归分析，当回归分析P<0.05时为危险因素。
2 结果
137例接受冠状动脉旁路移植术的患者手术中有5例患者死亡，占总数的3.65%。对影响冠状动脉旁路移植术手术死亡的危险因素分析如下。
2.1 单因素分析 单因素分析中年龄、围手术期心肌梗死、心功能不全、室壁瘤、心力衰竭、左主干病变大于50%、心律失常、肺动脉瓣反流、二尖瓣反流、心源性休克、左心室射血分数、术前血红蛋白值、术前肌酐值和合并主动脉瘤手术符合入选条件（P<0.30）；糖尿病、高血压、脑血管意外、脑血管病、外周血管病、免疫抑制治疗、主动脉瓣狭窄不符合入选条件（P>0.30），详情见表1。
2.2 多因素分析 多因素分析显示影响术后死亡的危险因素包括：围术期心肌梗死、心功能不全、室壁瘤、心律失常、肺动脉瓣反流、二尖瓣反流、心源性休克、左心室射血分数和合并主动脉瘤手术，详情见表2。
3 讨论
冠状动脉旁路移植术是临床上治疗冠状动脉疾病常用的手术方案，能够有效治疗心肌缺血和冠状动脉狭窄，但因为医学研究的有限性，手术前后医生对于患者病情的判断无法完全准确可靠，手术风险是没有办法完全规避的[5]。分析影响冠状动脉旁路移植术手术死亡的危险因素，这对于冠心病患者病情的控制和治疗很有必要。术前初步筛选引起死亡的潜在危险因素，可以全面了解患者入院情况，为后期研究和评估提供完善资料[6-8]。导致患者死亡的因素复杂多样，本次研究患者术前和术中检查操作流程严格按照规定，术后的病房护理也做到统一，保证了比较和分析的意义。
本次研究中有5例患者在接受冠状动脉旁路移植术后死亡，占总数的3.65%，在单因素分析中发现年龄、围术期心肌梗死、心功能不全、室壁瘤、心力衰竭、左主干病变大于50%、心源性休克、心律失常、左心室射血分数、二尖瓣反流、肺动脉瓣反流、术前血红蛋白值、术前肌酐值、合并主动脉瘤手术是进一步可能影响患者的危险因素，随后多因素逐步回归分析表明心肌梗死、心功能不全、室壁瘤、心律失常、肺动脉瓣反流、二尖瓣反流、心源性休克、左心室射血分数和合并主动脉瘤手术是影响冠状动脉旁路移植术手术死亡的危险因素。这些因素对患者的术前准备和术后恢复都有严重影响，因此手术前后针对带有以上单个或多个危险因素的患者需要进行重点监测，以降低患者病情恶化的可能性，进一步减少患者死亡率。
现针对部分以上因素作具体分析，本院收治的病患平均年龄为67.23岁，其中70岁以上的患者占35.86%，4例年龄超过80岁。一般情况下，高龄患者手术前的脏器功能即处临界状态，营养状况欠佳，周围血管异常以及伴慢性肺部病症患者存在较大风险，高龄患者术后易出现各种感染，中枢神经系统类出现病变的几率大[9-10]。心肌梗死患者冠状血管存在严重病变，心肌供血状况差，极易发生心力衰竭以及心律失常[11]。此外，心肌梗死发作后会导致多种炎症介质分泌增加，机体各系统均会受到程度不同的影响[12]；另一方面，冠状动脉搭桥术若在体外循环的情况下实行，则进一步导致补体系统处于激活状态以及细胞因子水平增高等全身性炎性反应，造成多个器官的功能受到严重损害，心脏功能的损伤加剧。围术期心肌梗死对冠状动脉旁路移植患者预后的影响较大，但是选取合适的手术时机能够尽量减少不良影响，一般认为急性心肌梗死抢救的最佳时间是在6 h内[13]。6 h内采取冠状动脉旁路移植手术能有效减小心肌梗死范围，保护心肌功能，增加患者的生存几率。然而近些年来一些学者发现，急性心肌梗死发作后，大多数患者合并左室功能低下，甚至伴有心源性休克，即便采取冠状动脉旁路移植手术，死亡率也会进一步升高[14-15]。Stone等[16]的研究结果显示，急性心肌梗死后冠状动脉旁路移植手术的死亡率是6.4%，另期予以手术的死亡率降至2%。术前心功能状况对冠状动脉旁路移植手术的效果有较大影响。术前心功能NYNA分级为Ⅲ级以及Ⅳ级患者术后易出现心功能恢复受阻与低心排。有学者的初期研究结果表明，冠状动脉旁路移植手术死亡的独立性危险性因素之一即为左心功能低下，左心功能不全的程度较重会明显使得手术死亡率上升[17]。心肌梗死后，大部分梗死区域的心肌转变为心肌瘢痕，心室壁减薄，张力下降甚者丧失，在心室压力的存在下，局部区域的心肌逆行膨出而出现室壁瘤。室壁瘤的出现，使得心肌协调统一的收缩受到破坏，舒张期压力上升且容积增大，进而导致心功能减弱，若乳头肌受累，则心功能进一步加剧。此外，室壁瘤会引起心律失常，其机理为正常传导通路受到破坏造成出现心律失常，若瘢痕内产生折返环路就会导致出现快速心律失常，而快速心律失常为冠状动脉旁路移植手术死亡的一种主要因素。针对另一种缺血性心脏病的并发症之一，二尖瓣返流，冠状动脉旁路移植手术同步予以置换还是二尖瓣成形，很多临床研究者持不同观点。针对伴二尖瓣返流，单纯采取冠状动脉旁路移植手术是远远不够的，甚至会造成术后返流程度加剧。目前多数学者倾向于针对缺血性心肌病，采取二尖瓣成形，能在最大程度上对患者有利，并发症发生率以及死亡率均会大幅下降。
综上所述，围术期心肌梗死、心功能不全、室壁瘤、二尖瓣反流、心律失常、肺动脉瓣反流、心源性休克、左心室射血分数和合并主动脉瘤手术是影响冠状动脉旁路移植术手术死亡的危险因素，所以应该对带有以上单个或多个危险因素的患者进行重点观察，发现症状需要及时果断干预，以减少患者死亡率。
参考文献
[1]张春晓，许建屏，葛翼鹏，等.不同心脏手术风险预测评分系统对中国冠状动脉旁路移植术后患者早期死亡的预测[J].中国胸心血管外科临床杂志，2011，18（3）：194-198.
[2]赵舟，陈彧，刘曦，等.冠状动脉旁路移植术后患者生命质量的随访研究[J].中华心血管病杂志，2012，40（6）：492-496.
[3]崔勤涛，付庆林.冠状动脉旁路移植术后近期治疗效果的危险因素分析[J].中外医疗，2011，30（9）：20-21.
[4]杨业超，许建屏.影响冠状动脉旁路移植术加心瓣膜手术患者远期预后的危险因素分析[J].中国胸心血管外科临床杂志，2011，18（1）：88-89.
[5]Drenger B，Fontes M L，Miao Y，et al.Patterns of use of perioperative angiotensin-converting enzyme inhibitors in coronary artery bypass graft surgery with cardiopulmonary bypass effects on in-hospital morbidity and mortality[J].Circulation，2012，126（3）：261-269.
[6]丁文军，魏强，孙勇新，等.主动脉内球囊反搏在高危患者非体外循环冠状动脉旁路移植术中的应用[J].中国胸心血管外科临床杂志，2013，20（1）：10-11.
[7]郭跃明，胡军，蔡利佳，等.冠状动脉旁路移植术70例临床分析[J].中外医学研究，2011，9（14）：5-6.
[8]庄熙晶，何学志，张庆华，等.医用生物蛋白胶在冠状动脉旁路移植手术中的应用[J].中外医疗，2010，29（11）：98.
[9]李夏明，孟黎辉，李京明，等.北京地区多中心监测冠状动脉旁路移植术医院感染病例分析[J].中华医院感染学杂志，2013，23（17）：4165-4167.
[10]李斌飞，廖小卒，程周，等.体外膜肺氧合联合主动脉内球囊反搏在冠状动脉旁路移植术后心功能不全中的应用[J].中国体外循环杂志，2011，9（1）：13-15.
[11]李夏明，陈方，刘昆，等.冠状动脉旁路移植术预防用药干预效果分析[J].中华医院感染学杂志，2011，21（16）：3379-3381.
[12]吴秀华.90例老年冠心病患者冠状动脉搭桥术临床分析[J].中外医疗，2013，32（25）：76.
[13]梁园园，郑宏，陈春玲，等.围手术期应用极化液治疗对冠状动脉搭桥术患者早期预后影响的meta分析[J].中华外科杂志，2012，50（11）：1021-1026.
[14]王进，肖锋，李岩，等.单中心1098例冠状动脉旁路移植手术患者围手术期危险因素分析[J].北京大学学报医学版，2011，43（1）：134-139.
[15]吴慧，胡盛寿，郑哲，等.单纯冠状动脉旁路移植术患者围术期输血的危险因素分析[J].中国输血杂志，2012，25（4）：336-340.
[16] Stone G W，Brodie B R，Griffin J J，et al.Role of cardiac surgery in the hospital phase management of patients treated with primary angioplasty for acute myocardial infarction[J].Am J Cardiol，2000，85（11）：1292-1296.
[17]吴垚，王电军.非体外循环下冠状动脉搭桥术的临床观察[J].中外医学研究，2012，10（7）：27.
（收稿日期：2014-04-10） （本文编辑：欧丽）
