病例1
患者，女，69岁，因宫颈癌在我院放疗。入院及首次病程记录患者体温36.4℃，双肺叩诊音清，听诊双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性口罗音。从入院第2天至出院不知为何双肺呼吸音变粗。
不合理用药分析从第1天开始就使用目录外限制使用类的头孢米诺而且无病程记录。医嘱2013年3月27日11：00的处方记录：使用0.9%氯化钠100 ml+头孢米诺2.0 g静滴，40滴/分，2次/日，3月27日19：00停止。应用时间仅8小时，费用清单提示头孢米诺（1g/支）却用了9支，共计373.50元。头孢米诺应用于成人一般感染静滴2g/日，分2次给药。但本病例8小时用了9 g，将近4天多的剂量。从3月28日9：00开始改头孢哌酮舒巴坦1.5 g静滴，2次/日，停止时间为4月8日16：00（为期12天的抗炎治疗）。
患者无感染性疾病的临床诊断，体温正常，血象正常，无感染病灶及临床症状，先后使用限制使用类抗生素长达13天之久。既无病原学检查，亦无炎性指标的监测。整个住院过程检查仅入院的1次血常规检查，就盲目用药，且缺乏抗感染疗效评估。
病例2
患者，男，81岁，慢性湿疹合并感染。医嘱抗感染，0.9%氯化钠注射液100 ml+美洛西林舒巴坦钠2.5 g，静滴，2次/日，连用7天。
不合理用药分析 老年高龄患者，曾多次院外抗生素治疗，疗效不佳。应考虑到院外反复抗生素使用史（具体用药不详），及不规范用药诱导细菌耐药产生的可能性。但患者体温不高，血象正常，一开始经验性地使用抗假单孢菌类青霉素类与酶抑制剂类限制使用级复合制剂，起点稍高，但因临床治疗有效，也可接受。只是在抗感染的治疗过程中，忽略了病原学检查，在经验性使用抗生素前应先送脓性分泌物的涂片、染色、细菌培养、药敏试验，以明确病原菌，做到有的放矢，有针对性地治疗。假如患者感染耐药菌或其他不敏感菌，此时的治疗就无效了。
病例3
患者，男，64岁，胃癌，肝、肺转移。患者咳嗽、疾多，为白色黏痰。双肺叩诊清音，听诊呼吸音清，未闻及明显干湿哆音及哮鸣音。CT示胃癌肝转移，双肺多发转移灶。
不合理用药分析 患者体温正常，血象正常，无明显感染指征，亦无炎性指标的改变。一开始经验性使用限制使用类抗假单孢菌青霉素类抗菌药与酶抑制剂的复合制剂美洛西林舒巴坦钠，起点偏高。患者晚期癌症，机体免疫功能低下，可以考虑预防性使用第一、二代头孢来防治感染。选用医保、农合、国家基药品种，如头孢呋辛即可。对农村贫困的五保户尽可能选用一线药物，能减少患者经济负担。
病例4
患者，男，39岁，因左侧尺骨骨折内固定术后9年，于2013年5月13日入院，5月14日全麻下行左尺骨骨折内固定取出术，5月17日10：00出院。术后医嘱：0.9%氯化钠注射液100 ml+美洛西林舒巴坦3.75 g静滴，2次/日；0.9%氯化钠250 ml+奥美拉唑40mg，静滴，2次/日。
清洁手术通常不需预防使用抗菌药物 骨折内固定取出术属I类清洁切口手术，根据《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医发【2009】38号）文件精神，清洁手术通常不需预防性使用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防性应用抗菌药物：①手术范围大，时间长（>3小时1。②手术涉及重要脏器，如头颅、心脏手术等；③高龄（>70岁）；④异物植入手术，如心瓣膜、起搏器植入，人工关节置换等；⑤有以下基础疾病，如糖尿病，恶性肿瘤放、化疗及免疫缺陷或营养不良。患者为青年患者，无基础疾病，亦无以上5种感染的高危因素，身体状况良好，手术时间不到半小时（9：05开始到9：30结束），完全可以不使用抗菌药物。即使使用抗菌药物，药物的选择用药时机、用药次数、疗程均严重存在问题。
抗菌药物品种选用错误预防骨科术后切口感染应针对金黄色葡萄球菌或凝固酶阴性表皮葡萄球菌，选择杀菌活性最强的第一代头孢唑林，卫生部[2009]38号文件明确规定预防用药为头孢唑林。医嘱选用美洛西林舒巴坦为广谱抗假单孢青霉素与酶抑制剂的复合制剂，其对革兰阳性菌、革兰阴性菌、厌氧菌均有效，主要用于产超广谱酶的耐药菌、非发酵菌、中重度混合感染，为限制使用类抗生素。作为I类切口围手术期预防用药选药起点过高，针对性不强，违反卫生部关于酶抑制剂复合制剂禁用于I类切口预防用药的规定。
用药时机不对 [2009]38号文件明确规定，必须术前30分钟给药，于全麻诱导、切皮前30分钟给药，即以保证切开皮肤时抗生素在血清及组织中形成有效浓度达到防治感染的目的。医嘱术前未给予，术后返回病房后10：00才给予，错失防治感染的最好时机。
术后用药时间过长 I类切口围手术期已预防用药，择期手术后细菌污染不再发生，如无特殊情况不需要持续应用抗生素，至少应在术后24小时停用。卫生部[2009]38号文件明文规定I类切口围手术期预防用药不超过24小时，这是基于循证证据、指南实践的结论。
术后患者体温不高，伤口不痛，敷料干结，无渗血，血象正常，甲级愈合。医嘱却术后连续使用长达4天之久，实在没有必要。
质子泵抑制剂不合理应用一般骨科手术不存在术后禁食，患者体健，术后无胃肠道不适，没有发生应激性溃疡的高危因素。医嘱术后连续4天静脉用奥美拉唑并且1天使用2次，完全没有必要。
国家食品药品监督总局2013年5月31日就滥用质子泵抑制剂发出通报，明确提出对于不具有发生消化道出血高危风险因素的应尽量少用或不用，除特殊患者建议采用口服制剂，且疗程最好在3～5天以内。另外，奥美拉唑本身不稳定，必须30分钟内静滴完，对其溶媒宜控制在100 ml以内，医嘱溶媒250ml输注时间过长，药物遇光不稳定，影响疗效。
重点提示 围手术期预防用药起点高、用药时机不对、疗程过长是外科滥用抗生素中最普遍、最突出的问题。临床医师对预防用抗生素的认识有偏差，如适应证掌握过松，用药时间过长，用药时机欠妥当，未严格执行术前30分钟用药等。个别医生甚至习惯于靠依赖延长应用高档抗生素来增加固手术期的“安全性”，这是谬论。应认真学习卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》及[2009]38号文件，切实规范做好围手术期预防用药。
