【摘要】充血性心力衰竭（CHF）是尿毒症患者心脏损害的最常见表现，以左心功能不全为多见。未透析的患者，以容量负荷过重，严重高血压和尿毒症毒素蓄积为CHF的主要原因。在进入透析时40%的患者存在充血性心力衰竭，透析治疗过程中，体内毒性代谢产物潴留，酸碱平衡紊乱、高血压高血脂病、贫血、甲状旁腺激素增加等均是导致慢性肾功能衰竭维持性血液透析患者心脏病高发因素。尤其是老龄，糖尿病及心肌缺血患者。
【关键词】CHF的病理生理特点、CHF的病因及危险因素、CHF的类型、运用个性化透析治疗方式
【中图分类号】R542.2 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-6681.2018.4..02
1 对临床资料的分析
本次选取2014年10月——2017年12月收治的20例透析治疗间期易发生CHF的患者作为本次临床的研究对象。患者均为男性，年龄在45岁——68岁之间，5例肾性高血压肾衰患者，10例糖尿病肾衰患者，5例曾有冠心病病史肾衰透析中易出现低血压患者。
2 对发病机制的分析
（1）CHF的病理生理特点
充血性心力衰竭是由于容量负荷过重或心输出量下降而导致的特征性症状和体征。从病理生理角度讲，当心脏不能以充足的速率泵出血以满足机体代谢需要，或是只有通过提高充盈压才能满足机体需要时就称之为充血性心力衰竭。大部分因各种病因引起的肾衰透析患者，在透析治疗初期因对疾病认识不足，对医生要求每周三次规律透析治疗产生抵触心理，不愿意配合治疗。又不能及时控制摄入水分和食物进一步导致病情进展，引起临床症状，使发病率和死亡率增加。慢性肾功能衰竭透析患者发生充血性心力衰竭约1/3以上是由于舒张功能异常导致的左室充盈下降。舒张性心力衰竭患者，左室舒张末期压力增加，很小量的水、盐负荷过重，既可很快能引起左室舒张末期容量的明显增加，从而导致肺淤血，肺水肿。
（2）慢性肾衰透析患者急性及慢性CHF的常见病因
急性：容量负荷过重、感染性心内膜炎、败血症、心包积液、心肌梗死、房性心率紊乱
慢性：容量负荷过重、高血压、缺血性心脏病、心瓣膜疾病（主动脉狭窄、二尖瓣返流）缩窄性心包炎、慢性肾衰特异性因素（动静脉内瘘、贫血、心肌抑制因子等）、营养不良、有心肾损害的系统性疾病。
（3）对临床資料的观察和对比
20例慢性肾衰患者自首次诱导治疗后，一直在我科进行常规透析治疗。20人均使用金宝AK96透析机，旭化成15uc透析器，其中15人每间隔两天透析一次，体重增长未能控制在干体重的5%，仅5人能遵医嘱一周三次规率透析，且严格控制入水量。通过比较发现，15人中透析间隔两天体重增长超过干体重8%的患者，更易出现急性心力衰竭。而规律透析的5人均患有不同程度糖尿病，轻微心肌肥大。透析间期体重严格控制在干体重的5%以下，这5位透析患者虽然年龄在65岁以上，但每次透析治疗过程中，病情较稳定，仅偶尔发生急性心衰，且通过单纯超滤，能快速缓解心衰症状。由此可见，严格限制入水量控制体重增长过快过多，是避免急慢性心力衰竭最直接有效的方法。
3 CHF的类型及运用个性化透析治疗方案的重要性
发生CHF应行超声心动图检查，应明确是舒张功能障碍还是收缩功能障碍，从而去除诱因对症处理。
（1）慢性全心力衰竭
长期透析患者由于透析不充分，营养不良，贫血和存在其他危险因素使心排血量减少，产生全身浮肿，水潴留，这些因素又会加重心衰。此时患者对强心和利尿剂均不敏感，所以单纯药物治疗难以减轻患者症状，这类患者有时不能耐受常规血液透析治疗，床旁单纯缓慢超滤或血液滤过治疗是最有效的方法。
（2）水钠潴留性心力衰竭：通过长期的临床经验和总结，水钠潴留是尿毒症患者病情加重的最常见的发病因素，约占80%，患者不排除潜在的心肌病变，以水负荷过重为主。此类患者适合各种类型的透析治疗方案，结合患者自身和经济情况通常选择最快速有效的常规透析治疗。
（3）高血压所致的心力衰竭：无论是否有肾脏病变，高血压均可引起心衰。慢性肾衰透析治疗的尿毒症患者血压急剧升高而发生的心力衰竭，因患者心脏损害程度不同个体耐受性有差异，所以血压究竟多高才会引起心衰，无统一标准。这类患者多数没有明显的水肿，因此应先降压治疗，静脉给药能快速有效的控制血压，心力衰竭的症状能很快缓解。此时患者不能轻易的采取血液透析治疗，因为透析过程中，机体排钠除水，血浆肾素水平增高，会使血压进一步升高，加重心衰。即使已经发生急性肺水肿也要以降压治疗为主，血压控制以后如有透析指征，才考虑进行血液透析和血液滤过治疗。
（4）“心泵”衰竭：严重缺血性心脏病、心肌炎和尿毒症心肌病，表现以左心衰竭、肺淤血为主要的心力衰竭，对强心利尿药无反应，应用血管扩张药也收效甚微。普通透析会加重心脏负荷，使透析后心率明显高于透析前甚至会出现急性左心衰竭加重而死亡。此时适合床旁缓慢超滤，床旁治疗虽不能直接增加心肌收缩功能，但由于脱水速率缓慢，能适当减轻心脏负荷，治疗同时又不增加心脏负担，可暂时缓解心衰。
4 总 结
血液透析患者因心血管事件猝死在季节交换，尤其是秋冬两季频发。针对不同病因所致的心力衰竭，除合理用药外个体化透析治疗方式尤为重要，为不同病因所致的心力衰竭患者制定合理全面的透析治疗方案，以减少患者病死率。
参考文献
[1]王质刚，《血液透析学》[M].北京：北京科学技术出版社，2003， 9（2）：563-567.
[2]李 宓，《血液净化相关并发症》[M].北京：科学出版社，2016： 81-93.
本文编辑：李 豆
