【摘要】 目的：探讨精准肝切除术对肝内胆管结石患者的疗效。方法：回顾性分析本院2010年10月-2014年12月行肝叶切除治疗肝内胆管结石患者共86例的临床资料。结果：手术时间（242±42.2）min，术中出血量（312±64.3）mL，住院时间（16.4±4.2）d。术后1例患者出现切口感染，胸腔积液5例，胆漏2例，经对症治疗后治愈，随访1～24个月，结石复发2例。结论：精准肝切除治疗肝内外胆管结石是一种有效的方法，达到手术安全性、治疗有效性以及干预微创化的统一，术后并发症发生率低，结石复发率低，值得临床推广应用。
【关键词】 结石外科学； 肝切除术方法； 胆管
肝内胆管结石属于胆管结石的一种类型，是指左右肝管汇合部及以上各级分支胆管内的结石，肝内胆管结石病情常迁延不愈，可引起诸多严重并发症，结石的长期反复刺激甚至会诱发胆汁性肝硬化或癌变，是临床良性胆道疾病死亡的重要原因之一[1-3]。肝切除术是治疗肝内胆管结石的一种有效的方法，本科采用精准肝切除治疗肝内胆管结石取得满意临床疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2010年10月-2014年12月在本科治疗的肝内胆管结石患者86例，其中男54例，女32例；年龄42～75岁，中位年龄41.4岁；病程3～23年，平均（6.29±1.34）年。
1.2 入选标准 根据中华医学会《2011中国肝胆管结石病诊断治疗指南》筛选患者，诊断指标包括肝脏和胆道系统的病变、肝脏功能代偿状态、全身状况以及对手术的耐受能力，主要依据病史、临床表现、影像学及实验室检查结果。
1.3 精准肝切除术手术指征 手术原则为切除病变肝段，最大限度地清除含有结石、狭窄及扩张胆管的病灶。手术适应证包括Ⅰ型及IIb型肝胆管结石。对于区域型结石，切除含结石的肝段或肝叶；对于弥漫型结石，切除局限于肝段或肝叶的区域性毁损病灶。对于左肝管系统的广泛结石，应选择规则性左半肝切除，不应将只切除肝左外叶而联合胆管空肠吻合术作为首选术式。针对右肝内胆管结石的规则性右肝切除常有较大的技术困难，需借助影像学诊断方法准确判断肝胆管和肝脏病变区域以及病肝切除范围。对于分布在双侧肝叶的区域性结石伴引流肝段萎缩的病例，在预留残肝功能体积足够的条件下，可同时作规则性双侧病变肝段切除。
1.4 手术方法 采用精准肝切除手术治疗。其中肝Ⅱ、Ⅲ段切除53例，肝Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段切除21例，肝Ⅵ、Ⅶ段切除2例、肝Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ段切除10例。主要步骤：（1）解剖第一、二、三肝门，预置阻断带，分离出门静脉左右支和肝动脉左右支，对于右肝叶切除患者，可先行胆囊切除术，便于对肝右前、右后支肝蒂的解剖，并阻断或结扎相应肝段的管道，完成V、Ⅷ段和Ⅵ、Ⅶ段的肝蒂阻断，肝左叶Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段的解剖相对容易，紧贴肝圆韧带矢状部左右侧解剖，分离出相应的肝蒂组织，并予以相应的结扎或阻断。（2）根据选择性阻断相应的左侧或右侧入肝血流及肝静脉的回流，确定肝段或肝叶的缺血线，必要时行术中B超确定肝段及肝叶界限，横断式切除病变所在的肝段或肝叶的Glisson鞘，最大程度减少术中出血，保护剩余肝的解剖结构完整及功能性体积最大化[4]。肝叶切除以电刀切开肝实质，较小管道以双极电凝烧灼或超声刀夹闭，较大管道结扎及缝扎，中心静脉压控制在5 cm H2O左右。（3）切除肝脏后，注意肝断面的检查，有无胆漏及出血，必要时于胆总管切开处行注水试验，肝断面以止血纱布或网膜覆盖，肝断面及温氏孔置引流管。
手术要点：（1）在肝实质的离断的过程中，对于无重要管道结构的肝脏表浅区域可采用钳夹粉碎法、手捏法或电凝离断肝实质，对于肝门区和重要管道附近及肝脏深面，可采用超声刀、双极电凝、CUSA等器械以利于精细解剖及出血的控制，避免大块地钳夹和缝扎肝组织，以免误伤管道引起胆漏、狭窄及导致大出血。抓握肝脏力度要合适，避免粗暴牵引及抓握而造成二次损伤，尤其是对于合并肝硬化的患者，更需要注意细节的把握。（2）肝静脉是肝脏回流的重要结构，在肝叶的切除过程中，它也是肝叶切除的标识，为了保留残肝的静脉回流，力争保留肝静脉的主干。（3）肝静脉的壁薄，肝静脉的变异较多，肝左、中、右静脉分别开口进入下腔静脉者占56.3%，肝中静脉与肝左静脉形成共干后进入下腔静脉者占40.6%，而同时有4个开口于下腔静脉者占3.15，其中另一开口为左后上缘静脉，需要注意肝静脉的共干辨认。（4）肝外分离肝静脉非常重要，但对于没有足够经验的外科医师来说，其分离存在较大的难度和风险，肝外肝静脉分离的关键在于第二肝门的解剖，周伟平等[5]提出第二肝门解剖及阻断的关键在于熟悉以下几个解剖标志：腔静脉韧带、腔静脉和肝上腔静脉前壁的凹陷、静脉韧带与肝左叶脏面的间隙。（5）循着肝静脉的段间分支掌握肝实质离断平面。术前精细阅片，在术中结合影像学资料或术中超声定位肝静脉的段间分支作为肝实质离断平面。（6）术中肝段的划分非常重要，术中自胆囊板打开，可以显露左右肝的Glisson鞘，阻断半肝血流后，出现缺血线就是正中裂。沿着右肝Glisson鞘外向上分离1.5 cm左右，可以显露右前支与右后支的分叉，通过相应分支的阻断，结合右肝门静脉主干的额状面，就可将右肝区分为V、VI、VII、VIII段， 左肝的划分较简单，可以通过肝外韧带区分。
2 结果
手术时间（242±42.2）min，术中出血量（312±64.3）mL，住院时间（16.4±4.2）d。术后1例患者出现切口感染，胸腔积液5例，胆漏2例，经对症治疗后治愈，随访1～24个月，结石复发2例。
3 讨论
肝脏外科在百年发展进程中，经历了楔形肝切除、规则性肝叶切除、不规则局部切除、解剖性肝切除等发展阶段，解剖性肝切除这种追求最小创伤侵袭和最佳肝脏保护获取最佳治疗效果的现代外科手术技术在全球得到了广泛的应用[6-7]。2007年，香港的范上达首先提出精准肝切除的观念，精准肝脏外科主要包括如下两个方面：（1）精确的术前评估（影像学评估、肝功能评估、心肺功能评估等）和精密的手术方案；（2）精细的手术操作[8]。精准肝切除作为一种全新的肝脏外科理念和技术，旨在以最小的创伤和最大肝脏保护来获得最佳手术效果和康复效果的理想目标。
从临床手术操作的角度来看，精准肝切除的操作技术和理念对于有肝切除术指征的肝脏疾病均适用，并贯穿了术前患者的评估、手术方案的选择、手术操作和术后管理等外科治疗的整个过程中。
肝切除术是目前临床上治疗肝内胆管结石最常用的方法，大部分肝内胆管结石患者病变的肝脏表现出萎缩或者纤维化，手术过程中容易将健康肝组织同病变肝脏区分，有利于准确地切除病变的部位。肝切除术可以最大限度地将病灶与结石去除，但是部分患者的肝脏表现出“萎缩-肥大反复综合征”的情况，造成了患者体内的肝门出现了移位，位置深在，显露困难；不少患者还合并有门静脉高压，肝功能不良，而且肝门部侧支血管分布密集，更大大增加了手术难度，以往的常规不规则肝切除术及方案不仅切除健康肝组织过多，而且出血量往往过大，术后并发症较多，已不能满足临床精细手术目的的要求。
肝内胆管结石肝切除手术的理想目标是手术安全性、治疗有效性以及干预微创化的统一。肝切除术既要达到彻底清除病灶，又要达到微创及保证剩余肝脏的代偿功能的效果，这三个方面既统一又是矛盾的，如何在三者之间达到平衡，它需要笔者充分了解肝脏的解剖学结构，将解剖学、病理学、影像技术、高科技器械相结合，传统Pringle手法仍是目前临床肝切除术中最常用而有效的临时入肝血流阻断方法[9]。但其缺点也显而易见，非选择性的第一肝门阻断会导致全肝缺血、缺氧、再灌注损伤，患者术后肝功能波动明显，术后并发症明显升高，严重者可出现肝功能衰竭甚至死亡。而选择性的肝血流阻断可以最大程度的减轻残肝的缺血再灌流损伤，术中阻断彻底，时间充裕，术后肝功能波动小，并发症少。据统计，精准肝切除组术中出血量要明显低于Pringle组，总的手术时间较Pringle组要延长，但术后并发症的发生明显减少。
随着对肝脏解剖研究的不断深入及高科技医疗器械的不断出现，非第一肝门阻断的无血精准肝切除已经不再是梦想。精准肝切除正是在这种背景下产生的，董家鸿等[10]在我国首先提出精准肝切除的观念，它依托当地人文医学和循证医学而形成的一种全新肝切除理论和技术体系，可以最大限度减少术中出血及对机体的影响，并在彻底清除病变组织的同时，保证剩余肝脏解剖结构的完整和功能性体积最大化。
肝内胆管结石一般沿胆管树呈现区段性分布，有助于准确切除病变部位，这是精准肝切除术的基础[11-12]。肝内胆管结石患者约1/4合并有肝内胆管狭窄，为结石慢性刺激及胆道感染所致，其造成结石复发、解释残留、再手术率升高[13-14]。
对患者进行术前肝脏的精确评估，这是精准肝切除的重要方面，传统肝脏手术的术前评估是通过普通的超声和CT、MRI等影像检查评估以及肝脏功能的Child半定量评估，对于病灶的解剖精确定位和与肝内管道的三维重建、肝脏储备功能难以量化分析，因而对于肝切除的范围、肝切除的术式及肝脏分割平面的把握主要依赖临床经验确定，具有一定的盲目性和不确定性。而现代的新型影像学技术手段可以对肝脏和肝内管道进行三维重建，精确测算术中的各种数据，如肝叶和肝段的边界、残肝的体积、肿瘤与附近脉管毗邻关系等，为医生实施手术提供多种参考方案，实现更精准的肝切除，达到节约功能性肝实质、减少出血、避免管道损伤、彻底清除病灶的目的[15-17]。
综上所述，精准肝切除倡导了一种全新的肝脏外科理念，遵从循证医学原则的临床实践，通过生理学、解剖学、病理学、影像学的精确评估获得术前病情实证，制订出针对个体病例的最佳手术治疗方案。精准肝切除通过术前的精确评估、精密手术规划、术中的精确手术操作和术后的精良处理，从而显著改善肝内胆管结石患者肝切除术后的预后和生活质量。真正达到了手术安全性、治疗有效性以及干预微创化的统一，精准肝切除术是肝内胆管结石的一种有效的治疗方法，值得临床推广应用。
参考文献
[1]韦杨年，黄海，莫世发，等.精准肝切除在肝胆管结石病的临床应用[J].中国普外基础与临床杂志，2011，18（1）：67-72.
[2] Neuhaus P，Thelen A，Jonas S，et al.Oncological superiority of hilar enbloc resection for the treatment of hilar cholangiocarcinoma[J].Ann Surg Oncol，2012，19（5）：1602-1608.
[3]王小寒.肝胆管结石并胆管狭窄的手术治疗体会[J].当代医学，2013，19（1）：76-77.
[4]董家鸿，黄志强.精准肝切除—21世纪肝脏外科理念[J].中华外科杂志，2009，47（21）：1601-1605.
[5]周伟平，李爱军，傅思远，等.肝静脉阻断技术在肝切除术中的应用[J].中华普通外科杂志，2006，21（8）：573-576.
[6] Zhou Y，Sui C，Li B，et al.Repeat hepatectomy for recurrent hepatocellular carcinoma：a local experience and a systematic review[J].World J Surg Oncol，2010，8（1）：55.
[7]吴力群，张顺，郭卫东，等.伴有肝硬化门静脉高压症的肝细胞癌患者肝切除术的并发症和预后分析[J].中华普通外科杂志，2013，28（7）：492-495.
[8]杨世忠，张文智，蔡守旺，等.计算机辅助手术规划系统在精准肝切除中的应用价值[J].中华消化外科杂志，2010，9（1）：31-34.
[9]夏锋，苏水杰，王曙光，等.水媒射频切割闭合器在肝切除中的应用[J].消化外科，2005，4（5）：333-335.
[10]董家鸿，杨世忠.精准肝切除的技术特征与临床应用[J].中国实用外科杂志，2010，30（8）：638-640.
[11]董家鸿，黄志强，蔡景修，等.规则性肝段切除术治疗肝内胆管结石病[J].中华普通外科杂志，2012，17（7）：418-420.
[12]袁智勇，许勇.精准肝切除技术在右半肝肝内胆管结石治疗中的应用[J].临床合理用药杂志，2012，5（22）：36-37.
[13]陈永红.28例肝胆管结石并胆管狭窄的手术疗效分析[J].求医问药（下半月刊），2012，10（9）：495-496.
[14]王永吉.多处肝切除治疗复杂肝胆管结石病手术71例分析[J].中国医药导刊，2012，14（8）：1308-1309.
[15]方驰华，冯石坚，范应方，等.三维可视化技术在评估残肝体积及指导肝切除中的应用研究[J].肝胆外科杂志，2O12，20（2）：95-98.
[16]何蕾，张文智.精准肝脏外科技术在复杂肝脏占位性病变切除中的应用[J].中华外科杂志，2010，47（16）：161-162.
[17]杨连粤，杨平洲.肝内结石的肝切除术[J].世界华人消化杂志，2011，9（6）：664-665.
（收稿日期：2015-01-26） （本文编辑：周亚杰）
