[摘要] 目的 探讨腹腔镜胆总管切开取石术后一期缝合治疗胆总管结石的临床疗效。 方法 选取2010～2013年我院收治的胆总管结石患者30例，随机分为对照组及观察组，对照组行四孔法手术，术后留置T管、腹腔引流管，腹腔镜直视下留置入胆总管并间断缝合胆总管，观察组则选取经B超或者MRI胆管造影证实胆总管结石存在的患者切开取石后一期缝合，对比两组患者的手术时间、出血量、术后肠恢复时间以及并发症等。 结果 两组患者在手术时间、出血量、恢复时间以及并发症发生率方面差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 在把握手术适应证的前提条件下，腹腔镜胆总管切开取石一期缝合术临床效果优异，值得推广应用。
[关键词] 腹腔镜；胆总管；切开取石术；一期缝合；胆总管结石
[中图分类号] R657.42 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）08-0040-03
[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of laparoscopic common bile duct stone treatment of choledocholithiasis after primary suture. Methods Selected from 2010 to 2013 of 30 patients with choledocholithiasis in our hospital， and they were randomly divided into control group and observation group， the control group for 4 hole method of operation， T tube， peritoneal drainage after surgery， laparoscopic common bile duct retained into and interrupted suture of common bile duct， while the observation group was selected by the B ultrasound or MRI cholangiography confirmed the presence of common bile duct stones in patients after lithotomy suture. Operation time， bleeding volume， postoperative recovery time， complications and other aspects of the situation in two groups were compared. Results The two groups patients in the operation time， bleeding volume， recovery time and the complication rate had statistically significant difference（P<0.05）. Conclusion Adaptive grasp prerequisite license in surgery， laparoscopic choledocholithotomy with primary suture excellent clinical effect， it is worthy of popularization and application.
[Key words] Laparoscopy； Common bile duct； Lithotomy； Primary suture； Common bile duct stones
随着腹腔镜以及胆道镜领域设备的进步以及技术的发展，使用腹腔镜行胆总管切开取石成为临床上治疗胆总管结石的重要手术方式[1]，不过传统上的切开术后要留置T管，这就给患者带来了额外的创伤及痛苦，同时也给患者带来严重的生理及心理负担。我院在行胆总管切开取石手术之后[2]，为了进一步降低对患者的创伤，在切开取石后对患者进行一期缝合治疗，取得理想效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
选取2010～2013年我院收治的胆总管结石患者30例，其中男17例，女13例，患者年龄32～67岁，平均45岁。随机分为对照组、观察组各15例，对照组行4孔法手术，术后留置T管、腹腔引流管，腹腔镜直视下留置入胆总管并间断缝合胆总管，观察组则选取经B超或MRI胆管造影证实胆总管结石存在的患者切开取石后一期缝合，并且胆总管直径>1.0 cm，确认患者胆道的下端通畅，无括约肌病变，同时胆总管内壁没有显著糜烂以及水肿等炎症表现，排除结石复发以及有胆道手术病史患者[3]。两组患者在病情、年龄、性别等方面比较差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2方法
1.2.1 术前准备 两组患者手术之前均进行常规的B超、X线胸片心电图及肝、肾功能方面的检查，必要时行CT胆管造影或者MRI胆管造影等方面的检查。患者于术前2 h静脉应用抗生素以作预防。
1.2.2手术方法 对照组患者切开的胆总管置入T 管后可吸收线间断缝合胆总管，注水试验证实无胆漏， 切除胆囊并于右锁骨中线Trocar孔处引出T管，冲洗腹腔，温氏孔旁放置引流管经腋前线Trocar孔处引出[4]。观察组患者气管插管全身麻醉，常规四孔法操作（封三图7），患者取头高足低位，解剖、显露胆囊三角后，予游离、夹闭、离断胆囊动脉，游离胆囊管，近端夹闭，但不离断，助手牵拉胆囊底至前上方以显露胆总管，于距十二指肠上缘约1～2 cm[5]，避开左右肝管汇合部，纵行切开胆总管前壁约1.0～1.5 cm，切口附近的结石[6]可通过钝头钳轻轻挤压胆总管将其推出胆总管，或借助胆道镜经此开口插入，探查整个胆道，明确结石数目、位置，通过网篮、盐水冲洗等方法取出结石。后胆道镜向胆总管下方及上方肝总管及肝内胆管探查，证实结石已取尽、肝内外胆管无结石残留、胆道远端通畅、Vater 壶腹无狭窄、观察Oddi括约肌功能正常[7]，即行一期胆道缝合。用可吸收缝线在腔镜下间断缝合胆总管前壁切口。检查无胆漏，再常规切除胆囊，严密止血后吸尽腹腔残留液体，并常规于胆总管旁置引流管1根。
两组患者术后均酌情应用抗生素或者输液，在其肠蠕动正常之后拔除胃肠减压管，同时恢复患者饮食。术后1周之内要按照引流状况来进一步确定拔除患者腹腔引流管的时间，同时对照组患者在术后14 d根据T管造影的结果来决定拔管的时间。
1.3 观察指标
对比两组患者的手术时间、出血量、恢复时间及住院时间，同时比较两组患者术后胆漏、结石残留等并发症情况[8-9]。
1.4 统计学处理
采用SPSS 18.0统计学软件建立数据库，计数资料采用χ2检验，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1治疗结果
两组患者均在腹腔镜下顺利完成手术，无病例死亡，腹腔引流管一般于术后4～6 d 拔除，术后30～60 d胆道造影（留T管者行T管造影，观察组行MRCP）证实患者的胆总管未出现残余结石。
2.2两组手术情况及并发症比较
观察组患者的手术时间、出血量、功能恢复时间、住院时间及并发症均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。对照组患者4例因引流不畅而导致黄疸，3例患者拔管后因胆漏而出现腹膜炎。
3讨论
3.1 胆总管结石的传统治疗
在胆总管结石的临床治疗方面，因四孔法腹腔镜术有患者创伤轻、对机体环境影响小、住院时间短、术后恢复快及切口美观等优点而受到青睐，不过一些基层医院开展四孔法腹腔镜术的过程中因为受到各种条件的限制及特殊病例存在，并发症的发病率比较高，尤其是严重胆管并发症。所以要严格选择适应证，确保患者既往无黄疸病史并且近3个月内无胆囊炎急性发作史；患者无上腹部手术史；患者家属愿意接受四孔法腹腔镜术。医院要掌握适应证，从而减少并发症的发生；对有黄疸病史患者，常规行磁共振胰胆管成像（MRCP）检查，明确胆总管有无结石[10]。
3.2胆总管结石的一期缝合治疗
腹腔镜切开取石后一期缝合能够避免T管放置，有着突出的优势。首先能够保证患者胆道系统完整，尽可能地避免胆汁丢失，便于患者术后恢复胃肠功能，同时避免因为T管刺激或者脱落而引发的并发症。其次是避免患者因为长期放置T管而带来的机体痛苦以及精神负担。再次是同T管引流比较而言，一期缝合患者术后的疼痛明显减轻，并且术后的住院时间大大缩短。一期缝合适应证主要有以下几个方面。一方面是术前检查确定胆总管结石伴随胆总管扩张超过1.0 cm，没有胆管狭窄或者畸形问题，排除胆管及恶性肿瘤患者。对于术前检查发现肝内胆管结石或者胆管狭窄及在术中发现存在胆总管感染或者胆囊坏疽的患者，建议使用T管引流术。另一方面是患者如果需要插入导尿管，需要用生理盐水反复冲洗胆总管，在插入胆道镜后要仔细探查，并使用取石篮来取出小结石，一边抽出胆道镜一边用生理盐水冲洗患者的胆道，从而去除附壁絮状物。一旦发现患者的胆道结石嵌顿，要去除Trocar，使用碘伏纱条来覆盖手术切口，插入X型取石钳来取石。取出结石后，等到胆总管切口胆汁清亮，再仔细探查患者的左右肝管，排除结石残留、胆道出血及管壁夹层等问题。胆道镜深入十二指肠是要加压注生理盐水确保其顺畅，从而排除反复胆道梗阻而导致的感染及因为十二指肠肿瘤等问题而导致的胆总管引流不畅问题。
3.3治疗体会
根据观察组患者手术状况，在此对一期缝合手术的操作要点予以总结。首先，主治医生需要有熟练的胆道镜及腹腔镜操作技巧，特别是需要掌握腹腔镜下取石及胆总管切口缝合技巧。其次是胆总管的切开位置方面，应当选择患者胆囊管的汇入所在，向下用尖刀切开或者用电钩凝开胆总管前壁1.0 cm左右，能够避免对患者侧胆管壁的损伤，同时切口不能过大，这样能降低胆管壁出血。通过使用分离钳的引导，能够让胆道镜头朝上，然后让胆道镜顺着胆总管插入，在使用取石篮取石时，动作要轻准快，尽量避免通过取石钳来取石，取石的过程重要轻柔进行，一旦遭遇阻力不能强行通过，从而避免损伤患者的胆管壁而导致胆道出血及胆管破口等。应当使用长约15 cm的雪橇针来全层缝合患者的胆总管切口5～6针，同时针距以及边距要均匀，控制在0.1～0.2 cm之间，同时，间断缝合十二指肠的韧带浆膜，能够有效减少缝线反应引发的胆管狭窄；并且全层缝合胆管壁可以确保浆膜化，从而有效降低术后胆漏症状的出现。
综上，腹腔镜胆总管切开治疗胆总管结石有着损伤小及术后恢复快的优点，在掌握患者适应证及熟悉操作技术的前提条件下，患者行腹腔镜胆总管切开取石后一期缝合在有效性及安全性等方面都有理想的临床效果，同时能够在一定程度上避免因为T管引流而导致的并发症，值得在临床上推广应用。
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（收稿日期：2014-11-11）
