摘要：目的：探讨腹腔镜结直肠癌根治术的临床应用价值。方法：回顾性分析68例腹腔镜结直肠癌根治术的临床资料。结果：除1例中转开腹外，其余67例均在腹腔镜下完成手术，手术时间平均135min，术中出血量平均110ml，术后肠蠕动恢复时间平均36h，术后平均住院8d，术后有6例用止痛剂，术后无出血、吻合口漏、伤口感染等并发症，无术后死亡病例。结论：腹腔镜结直肠癌根治术，不仅可达到开腹根治术的要求，而且具备操作安全、微创、恢复快的优点。
关键词：腹腔镜；结直肠癌；根治术
中图分类号：R735.3+7 文献标识码：B 文章编号：1008－2409(2007)04－0754－03
结直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤，传统治疗方法为开腹行结直肠癌根治术。但自1990年6月美国的Jaeobs施行了世界上首例腹腔镜右半结肠切除术以来，经过10余年的发展，腹腔镜手术已发展到结直肠外科的各种术式。本院自2003年3月至2005年12月共施行腹腔镜结直肠癌根除术68例，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组68例，男41例，女27例，年龄27～93岁，平均56岁。所有病例均经手术及病理证实，其中回盲部肿瘤7例、结肠肝曲肿瘤5例、横结肠肿瘤2例、结肠脾曲肿瘤5例、降结肠肿瘤7例、乙状结肠癌8例、中上段直肠癌11例(距肛缘≥7cm)、低位直肠癌15例(距肛缘5～7cm)、直肠息肉癌变8例。病理类型：高分化腺癌11例、中低分化管状腺癌26例、低分化腺癌16例、未分化癌2例、粘液腺癌8例、印细胞癌2例、腺瘤癌变3例。Dukes分期：A期14例、B期35例、c期27例(C1期16例、C2期11例)、D期2例。
1.2 手术方法
1.2.1 术前准备按常规开腹手术，均采取气管插管、静脉复合麻醉。患者体位根据手术方式不同选择，脐部置观察孔，主操作孔及辅助操作孔视病变部位而定，采用4孔或5孔法，人工气腹压力维持在12～14mmHg，探查腹腔有无肝、腹膜、网膜转移。
1.2.2 右半结肠切除术 在脐与剑突和耻骨联合连线中点左右，分别作2个0.5～1.0cm的穿刺孔；术者站在患者左边，手术床呈右侧略高位。运用超声刀、ligsure等沿右结肠旁沟剪开腹膜，向内下沿腰大肌表面分离、暴露右侧输尿管走行并保护之；沿肝脏下缘肾脏包膜表面，切断肝结肠韧带，游离结肠肝区及横结肠的右半部分；运用钛夹或吸收夹、丝线等分别于回结肠血管、右结肠血管或结肠中动脉右支根部结扎、切断；根据肿瘤位于回盲部或结肠肝区而选择右半结肠或扩大的右半结肠切除术；上腹正中切口3～5cm，无菌塑料袋取出切除肠段，末端回肠与横结肠右端或中端在体外人工或器械行端端吻合。
1.2.3横结肠切除术脐下、上腹正中、右上腹外侧、左上腹外侧分别作1.0cm切口2个、0.5cm切口2个，置入Trocar；超声刀游离结肠肝区、脾区，在胃网膜血管弓外切断胃结肠韧带；根据肿瘤大小、位置决定切断结肠中血管的分支及数量；上腹正中切口(长度根据肿瘤直径)经取物袋取出切除肠段，体外横结肠端端吻合，横结肠系膜间断缝合关闭。
1.2.4 左半结肠切除术选择脐部、右侧中、下腹、左侧中、下腹作4～5个0.5～1.0cm的Trocar戳口，超声刀游离、解剖左半结肠系膜，根据肿瘤位置决定行左半结肠切除(切断肠系膜下血管的左结肠血管分支及部分乙状结肠血管)或扩大的左半结肠切除术(肠系膜下血管根部及结肠中动脉左侧分支切断)，游离结肠脾区及左侧横结肠，显露并保护左侧输尿管，清扫侧腹壁及盆腔淋巴组织，至直肠上段，取左侧中腹或下腹正中3～5cm切口，塑料套保护下取出切除肠段及系膜组织；根据肿块位置及手术方式选择腹腔外横结肠与直肠中上段吻合，或腹腔内应用吻合器行横结肠与直肠端端吻合术，确保吻合口血供良好、吻合肠段无张力。
1.2.5 Dixon术取头低脚高截石位，主刀位于患者右侧，建立气腹后，用无创肠钳寻找病变部位，了解肿瘤大小。肿瘤上方约10cm，下方5cm，肠管系膜缘分别上钛夹，作为需切除肠管标志，使用超声刀分离乙状结肠左右侧腹膜及直肠双侧盆底腹膜，根据肿瘤所在位置而选择切断的血管，如肠系膜下血管根部、乙状结肠血管、直肠上血管等，如直肠肿瘤按TME原则向下游离直肠，至肿瘤下方5cm。下腹正中旁近耻骨纵行切口3～5cm，将病变肠段取出体外，完成肠段切除。近端结肠置入吻合器钉座，荷包缝合后放回腹腔，肛门置入圆形吻合器与钉座接合，行乙状结肠直肠端端吻合，缝合盆底腹膜，盆腔放置胶管引流。
1.2.6 Miles术 术者在镜下完成腹腔内游离后于左下腹作一切口拖出乙状结肠，切断后远端回纳腹腔，近端直接造口形成人工肛门，会阴组按传统方法完成手术。
2 结果
本组68例，腹腔镜下手术成功67例，其中1例因直肠下段肿瘤巨大，盆底游离困难，改为传统Miles手术。手术时间110～210min，平均135min。手术出血量10～280ml，平均110ml。所有标本残端无肿瘤细胞残留、浸润，术后恢复顺利，1～4d胃肠道功能恢复并下床活动，平均36h。6例第1～2天应用了止痛药，腹腔引流量术后当天≤50ml，次日≤30ml，3～5d拔除引流管，术后无出血、吻合口瘘、切口感染等并发症发生。住院时间5～14d，平均8d。1例术后排尿困难，保留导尿管10d后能自行排尿，有4例大便次数增多，5～10次／d，经调整饮食及训练排便习惯，1个月后基本正常。2例直肠癌术后吻合口狭窄，经扩肛治疗3个月后正常。
所有患者术后均得到随诊，并按常规进行化疗和其他综合治疗，随诊3～28个月，除1例术后4个月发生肝脏多灶转移，再行介入治疗，其他病例无局部复发，无穿刺点及腹壁切口种植转移，全组至今无死亡。
3 讨论
利用腹腔镜行结直肠癌根治术，是近十余年来开展的一项新技术。与开腹手术相比，腹腔镜手术具有创伤小，术后疼痛较轻，可早期恢复活动和进食，平均住院日缩短，免疫功能损伤较轻，术后并发症少等优点。近来的文献表明，腹腔镜下结直肠癌切除术能达到与开腹手术相同的根治效果。Lujian和Jacobs等经过5年的长期随访对比，发现腹腔镜下结直肠癌手术的肿瘤复发率和5年生存率与开腹手术无差异。Lacy等比较了行腹腔镜手术的111例和行开腹手术的108例，发现腹腔镜组的复发率和生存率甚至优于开腹组。开腹手术会导致患者对肿瘤细胞的免疫力低下，而腹腔镜手术则无明显免疫力低下的状况。同时在腹盆腔狭窄部位，尤其在骨盆较小和瘤体较大的低位直肠癌患者，开腹手术经常难以显露和操作，腹腔镜手术不仅可以使局部解剖更清楚，操作更简单，而且还有利于直肠癌TME手术的开展和进行低位吻合，提高了保肛率，使患者的生活质量得到明显改善。Paraskeva和Leroy等认为腹腔镜结直肠癌手术在切除肠管长度、淋巴结清扫、生存率和复发率等方面，与开腹手术相比并无明显差异。本组手术在系膜主干血管根部离断，保证消除第3站淋巴结，清除的淋巴结数目及切除肠管的长度与开腹手术相似。
腹腔镜结直肠癌手术开展早期，普遍认为肿瘤大小不宜超过T期。随着手术技术的改进，经验的积累及与开腹手术的对比研究，大家认识到与传统手术相比，在肿瘤切除方法及淋巴结清扫范围方面没有大的差异。近年来，文献报道大多数认为腹腔镜结直肠癌根治术的手术指征与开腹手术基本相同，但下列情况应慎重或不适合采用腹腔镜手术：①肥胖患者，Dukes B期以上。②肿瘤直径>6cm，肠系膜根部有明显肿大的转移淋巴结。③肿瘤已明显外侵或侵犯至邻近器官如子宫、膀胱、输尿管等，肛门指检肿瘤较固定。④大肠癌出现梗阻或穿孔征象。⑤小骨盆伴中、下段直肠癌且肿瘤较大。近来也有对Dukes D期采用腹腔镜下行姑息手术的报道。本组腹腔镜直肠癌根治术近期疗效满意，由于随访时间短，生存期和复发率有待进一步观察。总之，只要严格掌握腹腔镜肿瘤手术的适应证，遵循无瘤手术原则，腹腔镜辅助结直肠肿瘤手术是安全可行的。
[责任编辑 高莉丽 邓德灵]
