【摘要】目的探讨真菌性食管炎的相关发病因素及治疗的临床分析。方法对2006年1月至2012年1月本院收治的62例经胃镜与细菌学检查确诊的真菌性食管炎患者的临床资料进行分析。结果62例患者中，相关发病因素有：糖尿病12例、因慢性支气管炎等感染原因长期应用抗生素18例、恶性肿瘤8例、化疗治疗3例、长期应用激素等免疫抑制剂史7例、肝硬化8例、尿毒症2例，艾滋病1例，合并消化性溃疡或糜烂性胃炎26例，反流性食管炎21例。经氟康唑、康复新液、铝镁加混悬液抗真菌、保护黏膜治疗后，2 周复查胃镜45例痊愈，11例好转，6例未复查胃镜，但症状都得到改善。结论真菌性食管炎相关发病因素较多，易发生在全身免疫功能低下和局部防御机能下降的患者。临床治疗上以去除病因，抗真菌及保护黏膜治疗为主，疗效显著。
【关键词】真菌性食道炎；病因；临床分析
作者单位：132013吉林医药学院附属四六五医院真菌性食管炎是指食管感染真菌所致的炎症，以条件致病菌酵母菌，尤其白色念珠菌为主。酵母菌广泛存在于自然界中，是人体正常菌群，各种原因导致免疫低下，包括长期滥用抗生素、糖尿病、肿瘤晚期应用化疗药物、免疫抑制剂、反流性食管炎等人群易出现真菌感染。真菌性食道炎发病逐年增加。本文收集吉林医药学院附属四六五医院真菌性食道炎病例62例，确诊后治疗，现报告如下。
1资料与方法
11一般资料收集本院2006年1月至2012年1月经内镜检查及病理确诊62例真菌性食管炎进行临床分析。其中男38例，女24例，年龄23～ 77岁，平均476 岁。62例患者中，相关发病因素有：糖尿病12例、因慢性支气管炎等感染原因长期应用抗生素18例、恶性肿瘤6例、化疗治疗3例、长期应用激素等免疫抑制剂史7例、肝硬化8例、尿毒症2例，艾滋病1例，合并消化性溃疡或糜烂性胃炎26例，反流性食管炎21例。临床表现为胸骨后烧灼感、胸骨后疼痛12例，烧心，反酸16例，吞咽困难、异物感6例，无明显食管不适症状27例。
62例患者分为三组治疗两周，一组采用氟康唑抗真菌治疗，二组采用氟康唑、铝镁加混悬液治疗，三组采用康复新液、铝镁加混悬液治疗。三组在年龄、性别、病程、临床症状等方面比较差异无统计学意义（P>005），具有可比性。
12方法均经OLYMPUS GIFH260型电子胃镜检查，食管不同部位发现白色豆腐渣样物或奶酪样物， 不易用水冲掉，并经病理活检或涂片找到真菌，菌丝和（或）孢子，诊断真菌性食管炎。并行幽门螺杆菌（Hp）检测。
62例患者分为三组，首先去除诱因，根据病情停用或规范使用抗生素、激素等药物，控制血糖，积极治疗原发病，第一组24例，应用氟康唑01 g，2次/d口服；第二组29例，应用氟康唑02 g，2次/d口服，铝镁加混悬液15 ml，3次/d；第三组9例，康复新液50 ml，3次/d，铝镁加混悬液15 ml，3/d。治疗疗程1～2周，2周至1个月复查胃镜观察疗效。
13统计学方法采用SPSS 120计学软件包进行分析，计量资料采用t检验，计数资料用率表示，采用χ2检验。P<005表示差异有统计学意义。
2结果
治疗后62例患者上述症状消失或明显减轻，62例患者1～2月内胃镜复查（7例患者由于各种原因未能行胃镜复查），其中45例完全治愈，食管黏膜糜烂及白色附着物基本消失，黏膜真菌涂片（），9例食管黏膜稍充血水肿，无白色附着物。2例仍由少量白色附着物，但细胞刷涂拭物未见真菌孢子和菌丝。第一组治愈率818%（18/22）；第二组治愈率88%（22/25）；第三组治愈率625%（5/8）。见表1。
3讨论
随着内镜、病理诊断水平的提高，真菌性食管炎的诊断率越来越高。尤其是长期应用抗生素、激素、免疫抑制药、抗肿瘤药物以及器官移植和慢性衰竭患者日益增多，食管真菌感染屡有报告，特别是艾滋病、食管癌合并真菌性食管炎较常见。
白色念珠菌为人体正常菌群，通常存在于正常人口腔、上呼吸道、食道、肠道及阴道，以消化道带菌率最高[1]。白色念珠菌为条件致病菌，当其在某种因素作用下与宿主之间生态平衡紊乱时，则成为致病菌[2]。受累食道黏膜有点状、簇状、斑片状或弥漫分布的白色颗粒状或粉末状的伪膜覆盖。伪膜中含有纤维蛋白、坏死组织的碎屑和念珠菌的菌丝体，伪膜剥脱后则呈现出黏膜充血水肿或糜烂或局限性表浅溃疡，这是引起临床症状的病理基础。
常见的因素有长期广谱抗生素，近些年，人们对于抗生素的应用越来越重视，尤其是对抗生素的滥用问题，最终会造成人类将面临无药可用。长期滥用抗生素导致机体菌群失调，可促使霉菌过度生长，增加了感染霉菌的危险性[3]。霉菌性食管炎多为综合因素致病，有资料表明[4]，霉菌性食管炎患者CD3、CD4及CD4 /CD8比值与正常人比较有显著性差异， 免疫功能低下易导致念株菌的生长。免疫抑制剂和糖皮质激素可抑制机体炎症反应，吞噬细胞功能减弱，淋巴细胞功能受损，使免疫功能低下，抗原抗体反应降低而诱发真菌感染，极少患者诱因不清，为无诱因的真菌性食管炎。本组资料显示25（403%） 例有使用抗生素及免疫抑制剂史，6例恶性肿瘤病史，其中3例为食管癌，考虑与抗生素滥用及恶性肿瘤发病率增高有关，使之成为引起食管真菌感染的主要病因。反流性食管炎及食管癌可以同时合并真菌性食管炎。本组资料21例患者合并有反流性食管炎，其中6例患者无其他病因，考虑与食管反流有关。反流性食管炎由于食管动力障碍， 胃酸或胆汁反流， 破坏食管黏膜屏障，而且食管淤积也使真菌易于感染[5]。本组发现有3例食管癌患者（484%），真菌性食管炎与食管癌可同时存在，且二者相互作用，互为病因，可能在食管癌的基础上发生真菌性食管炎，也可能为在真菌性食管炎的基础上发生食管癌。食管癌的发生可能与患者免疫力低下、慢性炎症长期刺激导致食道上皮增生，增生上皮对致癌物敏感性增加，同时真菌毒素刺激，这些因素导致上皮变异，从而发生癌变[5]。糖皮质激素能从几方面促进真菌感染加重：抑制脂肪和肌肉组织对葡萄糖的摄取；增加肝糖元、肌糖原含量，并促进糖原异生；拮抗胰岛素作用，而且高血糖能导致糖尿病酮症酸中毒， 高渗性昏迷综合征等。糖皮质激素促进蛋白质分解， 抑制蛋白质合成， 导致负氮平衡， 机体皮肤黏膜代谢不良， 屏障作用下降， 同时抑制免疫过程的许多环节， 致机体抗感染能力减弱， 引起真菌性食管炎的发生。由于糖尿病患者的免疫功能低下，特别是血糖控制不良者， 感染不易控制， 易发生真菌感染。艾滋病患者因整个机体免疫功能缺陷， 极易诱发感染， 特别是条件致病菌的感染， 从而促使真菌性食管炎的发生。
本组资料中有8例肝硬化患者，肝硬化患者不但存在全身免疫功能紊乱，而且肝脏本身可能出现免疫功能异常，肝硬化肝内巨噬细胞增加，活性下降，Petermann等[6]在肝硬化动物模型上，用胶态碳清除率测定枯普弗细胞的吞噬活性，由于肝再生，整个硬化肝的胶态炭摄取率并无明显变化，但肝脏枯普弗细胞吞噬活性下降。考虑肝硬化患者出现真菌性食道炎与免疫功能低下有关，尤其是肝硬化失代偿期的患者，合并有多种并发症，如白细胞减少、肿瘤、糖尿病、感染、反复应用抗生素等因素，均易出现真菌感染，治疗上应积极治疗基础疾病，去除诱因，定期复查胃镜。
食管真菌的医源性感染在临床上并不罕见，广谱抗生素、H2受体拮抗药、质子泵抑制剂均可破坏人体正常菌群间的生物平衡，导致真菌的过度增生及上皮感染。近年来随着Hp被WHO列为Ⅰ类致癌物，以及对其进一步的认识与宣传，人们对Hp的重视与恐慌，且抗Hp治疗方案又不断出现与更新，临床医师积极给予抗生素干预治疗，在许多人心理上出现有菌必杀，无菌式预防的错误观念，这样就引发了一个滥用抗生素导致可能继发霉菌感染的严峻问题[4]。尤其目前Hp检测水平提高，Hp感染率高，尤其是胃炎、溃疡患者，合并有Hp感染均需抗Hp治疗。不根除Hp不能彻底治愈溃疡等疾病。然而抗Hp的治疗上还是存在过量、重复、超期应用抗生素，引起菌群失调，诱发真菌感染。人皮质类固醇激素以及其他免疫抑制药可引起机体免疫功能低下，导致食管和内脏的真菌感染。此外，硬皮病、贲门失弛缓症、食管癌也可因食管淤滞导致真菌的移生和感染。因此正确使用抗生素等药物是预防真菌性食管炎最有效的方法。
本组资料显示，对真菌性食道炎，治疗效果最佳的是氟康唑合并应用铝镁加混悬液，其次是氟康唑组。氟康唑是一种广谱抗真菌药物，具有安全、低毒、耐受性好等特点。口服或静脉给药对各种真菌感染均有效，且不良反应小[7]。由于食管解剖的特殊性及食管本身的蠕动，口服药物在食管内停留时间较短，药物服下后很快经食管到胃内，药物与在食管作用时间短，影响杀菌效果。硫糖铝、铝镁加混悬液等胃黏膜保护药物，易于粘附于食管黏膜上，可附着于伪膜和糜烂形成的粗糙面，形成一层保护膜，使之不利于霉菌生长，有利于改善局部微循环，促进黏膜修复。同时黏膜保护剂可作为氟康唑的载体，使药物粘附于食管黏膜上，直接作用于病变部位，提高抗菌作用。患者平卧位缓慢吞咽，可延长药物在食管内停留时间，使药物作用时间更充分，治疗效果更显著。近年有人提出康复新液合并铝镁加混悬液治疗食道炎，本文也选出9个病例作为对照组，治疗2周，患者症状有所好转，其中8例再次复查胃镜，5例完全治愈，3例好转，康复新液作为一种治疗真菌性食道炎的新药，值得关注，尤其是体质弱，肾功不全的人，应用康复新液可减少氟康唑的不良反应。
参考文献
[1]UNDE WOOD J A， WILLIAMS J W， KEATE R F Clinical findings and risk factors forCandida esophagitis inoutpatients Dis Esophagus，2003，16（2）：6669.
