[摘要]目的：探讨一期缝合联合术后应用负压封闭引流治疗面部狗咬伤的临床效果。方法：回顾性分析2011年-2015年笔者所在科室收治的面部狗咬伤患者资料共37例，均给予一期缝合联合应用负压封闭引流技术，观察并分析其临床效果。结果：37例均行一期缝合的患者中，伤口一期愈合34例，恢复效果符合整形外科要求，无1例伤口感染，均未出现狂犬病。结论：狗咬伤伤口彻底清创后，应用整形外科原则一期缝合伤口，伤口内留置细引流管间断冲洗及外用负压封闭引流，可减少术后瘢痕增生及伤口感染的发生。
[关键词]狗咬伤；面部；一期缝合；负压封闭引流；瘢痕增生；整形外科
[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2015）18-0017-03
Analysis of the linical effects of primary suture combined with vacuum sealing drainage in the treatment of maxillofacial dog bite
CAI Dong-fang，LI Guang-shuai，LIU Lin-bo
（Department of Plastic Surgery，the First Affiliated Hospital，Zhengzhou University，Zhengzhou 450052，Henan，China）
Abstract： Objective To investigate the clinical efficacy of primary suture combined with vacuum sealing drainage in the treatment of maxillofacial dog bite. Methods Clinical data about 37 patients of maxillofacial dog bite admitted to our hospital from 2011 to 2015 which were treated with primary suture combined with vacuum sealing drainage，were retrospectively analyzed. Results The wounds in 34 cases were primary healing，which conformed to the requirements of plastic surgery.None of them was found to have wound infection and no rabies was found. Conclusion After thorough debridement，the application of primary suture and vacuum sealing drainage with leaving a drainage tube for discontinuous rinsing to treat the dog bite wound could reduce the rate of postoperative scar hyperplasia and wound infection.
Key words：dog bite；face；primary suture；vacuum sealing drainage；scar hyperplasia；plastic surgery
对狗咬伤伤口，一般主张不缝合，伤口愈合时间长，局部瘢痕增生，增加感染几率。面部狗咬伤，由于其特殊性，减少损伤后畸形尤为重要。笔者所在科室于2011年-2015年采用一期缝合联合术后应用负压封闭引流治疗面部狗咬伤患者37例，伤口愈合良好，无感染及狂犬病发生，效果满意。
1 一般资料
本组37例，男25例，女12例，年龄l～55岁，就诊时间为3～48h。受伤部位：额部3例，眉部2例，鼻部5例，唇部7例，颊部23例，颏部3例，耳部3例；一个部位咬伤者25例，2个及2个以上部位咬伤者12例，伤口以挫裂伤、撕脱伤为主。
2 手术方法
2.1 伤口清创
麻醉后，先用肥皂水、生理盐水彻底冲洗伤口，然后用双氧水、生理盐水冲洗，可用注射器伸入伤口深部冲洗，清除伤口内的组织碎片、异物、狗的唾液等，碘伏消毒创面。清除坏死及污染的组织，原则上应尽可能地保留有活力的组织，使用刀片对正常组织创面刮削，使其充分渗血，排出可疑微生物。修剪创缘以减少术后瘢痕的形成。
2.2 缝合伤口
按照解剖层次应用细针、细线逐层缝合，要注意对位准确及缝合张力适中，不留死腔；对组织缺损，可潜行游离皮下形成推进皮瓣缝合或使用邻近皮瓣转移修复，必要时游离皮片植皮修复。对有蒂相连的撕脱组织不要轻易清除， 应视其血运情况予以对位缝合。缝合伤口既要考虑术后的整形美容，又要考虑能充分引流，避免过深、过紧， 以能使皮肤对位为准。根据伤口情况于创口内放置细引流管，通过创面两端引出，按照创面大小修剪负压封闭材料，将其完全贴敷创面，并接负压装置。
2.3 术后处理
术后应用庆大霉素生理盐水通过留置伤口内细引流管间断冲洗伤口3d，伤口持续负压引流，清除伤口内分泌物，5d拆除负压封闭材料，5～7d拆线。
2.4 药物治疗
应用抗生素防止伤口感染；及时注射破伤风抗毒素及狂犬病疫苗，伤口周围早期注射狂犬病免疫球蛋白。
3 结果
37例患者中一期愈合34例，3例局部回植皮瓣局部坏死，给予换药后二期瘢痕愈合，1例半年后行瘢痕修复术。无1例伤口感染，术后效果满意，经4年随访观察，未出现狂犬病。典型病例见图1～5。
4 讨论
狂犬病是由狂犬病毒引起的一种侵犯中枢神经系统为主的急性人畜共患传染病，在我国95%以上狂犬病是因为被狂犬咬伤所致[1]。WHO在2004年指出，狂犬病的潜伏期是2周～6年，平均2～3个月[2]。迄今为止，一旦发病，病死率达100%[3]。所以狗咬伤的治疗关键是预防狂犬病的发生，正确的伤口处理及免疫药物的使用尤为重要。
传统对于狗咬伤伤口，由于担心厌氧菌感染以及潜在的狂犬病风险，一般不缝合、不包扎，让伤口内毒素及坏死液化组织自行排出。存在诸多不足：由于创面暴露，容易引起感染；加强伤口换药，增加患者痛苦和医生工作量；伤口愈合时间长，瘢痕增生，且挛缩明显，影响美观及功能。面部由于其特殊性，咬伤后涉及到如何能恢复外形和功能，减少外貌受损。狗咬伤中儿童最为常见[4]，延迟缝合后瘢痕增生明显，给其造成心理阴影。与延迟缝合或伤口旷置相比，期缝合伤口愈合较为美观[5]。《狂犬病暴露后处置工作规范》中表示面部重伤影响面容时需要缝合的，在做完清创消毒后可行缝合和包扎[6]。Callaham认为伤口彻底清创可降低感染率，与伤口旷置相比，一期缝合感染率并未明显增高[7]。国内也有狗咬伤创面一期缝合的报道，愈合良好且未发生狂犬病，所以狗咬伤一期缝合已不再是禁忌。
动物实验证明，单纯的彻底清创能显著降低狂犬病发生的几率[8]。王龙海等报道，若早期、正确、及时处理伤口，可降低狂犬病发生率50%以上，即狂犬病发病率0.15%以下[9]。2012年举行的“中国狂犬病年会”强调了狂犬病暴露后局部伤口的处理以及同时正确使用狂犬疫苗和免疫球蛋白的必要性。狂犬病毒不随血液传播， 侵入机体后停留在伤口局部肌细胞至少72h才进入末梢神经[10]，因此及时、彻底清创有利于减少狂犬病毒的吸收，反复冲洗伤口，使用刀片刮削创面，排出可疑微生物。伤口周围浸润注射破伤风免疫球蛋白，全程使用狂犬病疫苗，全身应用抗生素。
负压封闭引流由德国Fleischmann发明，是一种操作简单、安全有效的创面引流技术，可促进创面坏死组织及渗出液排出，改善微循环，用于治疗大面积软组织感染。狗咬伤为污染伤口，狗的口腔内不仅含菌量高，而且菌种多，特别是厌氧菌，除破伤风杆菌和气性坏疽杆菌族外，还有梭状杆菌、产黑类杆菌、口腔类杆菌、消化链球菌、消化球菌、螺旋体等，一期缝合后，若伤口内毒素和细菌排出受阻，增加伤口感染率。王传林等在一项一期缝合与延期缝合对照研究中报道：一期缝合伤口感染率6.1%相对高于对照组4.0%[11]。窦益泉报道狗咬伤后创面出现脂肪液化，随时间延长液化明显[12]。创口内留置细引流管，应用庆大霉素生理盐水间断冲洗，可冲洗、稀释伤口内细菌、病毒及狗唾液中蛋白酶和脂肪酶等酶类，持续的负压引流将渗液中以及侵入组织的毒素排出，减少毒素吸收和扩散，降低创面感染的风险，保持创面清洁、干燥，促进愈合。
对于面部狗咬伤，笔者们应用整形外科原则一期缝合伤口，术后创面应用负压封闭引流，减少了瘢痕的形成，降低了缝合后伤口感染几率，提高了患者的生活质量，临床效果满意。
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[收稿日期]2015-06-28 [修回日期]2015-09-03
编辑/张惠娟
