【摘要】目的：探讨肠瘘患者应用腹腔双套管低负压引流的护理。方法：2009年7月至2010年12月我科共收治的胃肠道术后及妇科术后并发肠瘘的38例患者，应用腹腔双套管低负压引流的方法进行护理。结果：38例中其中1例因短肠综合征放弃治疗，1例阴道瘘因晚期肿瘤并发器官衰竭死亡，治愈率达95%。结论：腹腔双套管低负压吸引引流在肠瘘治疗中至关重要，双套管引流管集冲洗、负压吸引合为一体，既可引流渗出液、脓液等，又可对腹腔进行冲洗减少并发症的发生。因此护理中要做到勤观察、多思考，及时发现病情动态变化，护理人员会处理常见的堵管现象，使引流管能真正发挥作用促进患者的康复。
【关键词】肠瘘；腹腔引流；低负吸；护理
【中图分类号】R473.73【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2011）08-0206-02
肠瘘是外科临床危重症之一，病情复杂，病死率高，在20世纪70年代以前病死率高达50%～60%，至今仍在15%～20%。胃肠道手术后并发肠瘘常发生在手术后1～2周。对生理功能扰乱严重，是外科难治疾病之一，它的主要特点是大量腐蚀性消化液外溢，造成瘘口处组织水肿、糜烂坏死，加之体液和营养物质丢失，使创口不易愈合，护理难度大，护理要求高。我科对肠瘘患者应用腹腔双套管低负压吸引取得一定效果。 双套管引流技术是一种开放式的引流技术，可以将腹腔内的积血、积液引流出来，同时又可以通过冲洗管注入抗菌药物，抑制及减少感染，且可以保护瘘口周围的皮肤，是外科最常用、最重要的基本技术之一［1，2］。我科采用双套管低负压持续冲洗引流的方法治疗肠瘘患者取得一定的效果。现报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料：2009年7月至2010年12月我科共收治胃肠道术后及妇科术后并发肠瘘患者38例。男37例，女15例。年龄17～72岁，平均51岁。其中胃瘘8例，十二指肠瘘3例，小肠瘘9例，结肠瘘12例，阑尾瘘4例，阴道瘘2例，治愈38例，其中1例因短肠综合征放弃治疗，1例阴道瘘因晚期肿瘤并发器官衰竭死亡，治愈率达95%。
1.2 置管位置：以双套管逆肠腔方向于肠管呈锐角放置，一个瘘口一根双套管，最少放置1根，最多放置4根双套管。
1.3 置管时间：10～65天，平均43天。
1.4 双套管低负压引流冲洗方法及压力大小：临床一旦确诊为肠瘘，尽早采取充分引流，在瘘早期彻底的腹腔冲洗和充分有效的腹腔引流是控制感染的关键。用生理盐水通过输液管持续冲洗，冲洗滴速以80～100滴／min为宜，边冲洗边应用低压吸引器恒力负压吸引，其吸引力可根据冲洗液的速度、吸引出的液体质而调节，我科一般给予负压保持在10～20 kPa。以能顺利吸出引流物为宜，但引流液粘稠时负压可稍大些，同时加大滴入水的速度，以稀释稠厚的液体。负压过大，容易吸附导管周围组织导致出血；负压过小，会使引流不畅导致引流无效。
2 护理措施
2.1 心理护理：实施心理护理是对整个治疗护理的重要举措之一，注重患者的感受，与患者多沟通交流，鼓励患者倾诉对疾病的感受，引导患者积极配合治疗。心理护理贯穿于整个治疗过程，同时根据个体情况给予加强针对性的心理疏导与健康教育。
2.1.1 我们从入院的健康宣教入手，使他早日熟悉病区环境，为患者创造一个整洁、舒适、有利身心健康的治疗环境，把主任、护士长、主管医生、护士介绍给患者及家属，做好与患者家属的沟通。
2.1.2 因为肠瘘患者病程长，治疗费高，生活质量低，患者易产生消极情绪的情况，责任护士每天利用空隙时间与患者交谈，深入了解患者的内心深处的想法，耐心解答患者提出的各种问题，采用心理疏导和鼓励的方法，调动患者的主观能动性，积极配合治疗，帮助患者消除心理负担及不良情绪，树立生活及治疗的信心。
2.1.3 根据其肠瘘的资料及相关疾病治愈报道，把信息及时传递给患者，这样可以增加患者的医疗知识，起到积极配合的作用，同时做好家属的思想工作也非常重要。本组24例患者经心理疏导后，能正视自己的疾病，承受能力提高，对待治疗的态度也由被动变为主动。
2.2 置管后的护理
2.2.1 妥善固定，管道留足够长度以方便患者翻身，告知活动时勿压迫、扭曲和移动管道；理顺并固定好引流管道，用不干胶标识卡将同一根引流管及滴水管标上相同的颜色，以利辨认，区别于静脉输液等管路。
2.2.2 保持引流通畅，维持有效负压。采取“一听二捏三冲四吸法”，“一听” 通过听双套管的吸引声可判断引流管的引流量和导管位置是否正常。正常的吸引声为流水声与负压吸引声交织在一起的“呼呼”声，当发出细而尖“鸣笛声”时可能是吸入了纤维组织或导管周围的肉芽组织，可适当转动导管；当听不到吸引声时，说明导管已阻塞或受压不通畅。“二捏”即挤捏外套管。“三冲”即用外用生理盐水3000ML持续冲洗。“四吸”即用低压吸引器恒力负压吸引，一般负压为10-20kpa，以能顺利吸出引流物为宜，但引流液粘稠时负压可稍大些，同时加大滴入水的速度，以稀释稠厚的液体。负压过大，容易吸附导管周围组织导致出血；负压过小，会使引流不畅导致引流无效。
2.2.3 及时更换消毒引流装置，我们采用5000MI负压引流瓶，瓶内的液体达到 2/3满时及时倾倒，患者起床活动时，应保持引流装置低于瘘口30cm避免逆行感染，负压引流瓶每周8.4液消毒两次。双套管堵塞后取出用清水冲洗干净后煮沸消毒即可再次使用，时间长后可以更换另一双套管。
2.2.4 密切观察和记录引流液的颜色和性状的变化，因引流管与窦道组织摩擦、坏死组织腐蚀周围血管、负压吸力过大等容易造成组织的摩擦，遇有活动性出血时，立即减小负压吸引，及时报告医生处理。
2.2.5 保持引流管周围皮肤干燥，敷料潮湿及时更换；引流管周围皮肤被侵蚀及时用温水洗净，软毛巾擦净，局部可涂造口护肤粉及皮肤保护膜保护皮肤，以防引流液对皮肤造成腐蚀。本组25例无一例皮肤并发症。
2.2.6 加强营养补充，促进机体康复。禁食期间根据医嘱给予完全胃肠外营养（TPN）治疗，目前TPN仍然是肠外瘘患者营养支持的重要手段，TPN均采用中心静脉滴入以减少对周围静脉的刺激。可进食后指导患者进行肠内营养，如口服、胃管或鼻肠管内匀速滴入瑞素、瑞代、百普力、百普素等营养液。
2.2.7 加强基础护理：由于患者卧床时间长，应加强皮肤护理预防压疮；预防肺部感染，促进排痰；长期卧床病人协助患者进行下肢被动运动预防深静脉血栓的形成。
3 加强病情监测
3.1 密切观察患者病情变化：肠瘘导致肠液大量丢失，难以自愈。易引起水、电解质和酸碱平衡失调，循环血量减少，周围循环衰竭而病死率高；也可因消化吸收障碍，营养不良最终衰竭而死亡。护理上重点观察神志、体温、心率、呼吸、血压、皮肤温度弹性，观察神经肌肉的应激性，肠蠕动、腹胀程度。准确记录24 h 出入量。利于医师根据具体情况补液及应用药物。
3.2 合理安排输液顺序，调整输液速度：按医嘱补钾补钠，注意见尿补钾（尿量在30 ml/h以上）及补钾的速度（<60滴/min）、浓度（<0.3%）。
4 讨论
4.1 肠瘘造成大量电解质和液体的丧失，一方面引起水电解质和酸碱平衡失调，循环量减少，周围循环衰竭，肾衰竭而死亡；另一方面也可因消化吸收障碍和营养不良，最终导致衰竭而死亡。因此，要重视肠内、肠外营养的护理支持工作。
4.2 肠液具有很强的腐蚀性，易导致瘘口周围局部皮肤红肿、糜烂及坏死。引起的感染也是肠瘘患者死亡的主要原因。因此，必须做好瘘口及皮肤的护理。减少患者的痛苦，缩短住院时间，减少医护人员的工作量。
4.3 加强基础护理和肢体功能锻炼，以预防压疮、坠积性肺炎、废用性肌肉萎缩、深静脉血栓等并发症的发生，从而减少住院时间，对患者的康复起着重要的作用。
4.4 心理护理也不容忽视，患者病情反复，住院时间长，承受的心理压力大，经济负担很重，如果不及时给予心理护理，会出现心理障碍，影响疾病的康复。所以要经常与患者沟通交流，了解他们的思想动态及需求，帮助患者建立战胜疾病的信心和康复的信念，也是护理工作不可忽视的环节。
5 小结
腹腔双套管低负压吸引引流在肠瘘治疗中至关重要。双套管引流管集冲洗、负压吸引合为一体，既可引流渗出液、脓液等，又可对腹腔进行冲洗减少并发症的发生。因此护理中要做到勤观察、多思考，及时发现病情动态变化，护理人员会处理常见的堵管现象，使引流管能真正发挥作用促进患者的康复。
参考文献
[1] 高德彰.外科护理学.北京：中国和平出版社，1996,222
[2] 伍晓汀，周勇.腹腔引流管的正确选择和合理应用.中国外科实用杂志，2005，25（1）：35-36
[3] 王明华,于艳杰,黄金凤.腹腔双套管在肝叶切除术后的应用和护理.实用临床医药杂志（护理版），2006,2（2）：17
[4] 王莉梅,周娟娟，保红平，等.腹腔双套管冲洗引流用于肠外瘘12例护理体会.齐鲁护理杂志，2007,13（12）
