2001～2008年收治老年性胫骨平台骨折患者85例，均采用手术内固定的治疗及术后早期康复治疗，取得满意疗效。现报告如下。
资料与方法
本组患者85例，男63例，女22例，年龄61～89岁，平均75岁。致伤原因：车祸撞伤68例，高空坠落伤12例，扭伤5例；开放性损伤8例，闭合性损伤77例，全部为新鲜骨折。按照Schatzker分类[1]：Ⅱ型12例、Ⅲ型14例、Ⅳ型42例、Ⅴ型12例、Ⅵ型5例；合并交叉韧带损伤28例、半月板损伤36例、内侧副韧带损伤27例、外侧副侧韧带损伤3例；合并糖尿病56例、高血压病62例、老年性支气管肺气肿68例，同时合并糖尿病、老年性支气管肺气肿57例，同时合并高血压病、老年性支气管肺气肿62例，同时合并3种内科疾病的43例。于伤后5～16天内接受手术。
围手术期处理：本组病例入院后分别进行体格详细检查及理化检查，患处CT及三维重建是必要的检查。重视既往病史的回顾。高能量骨折可伴有动脉损伤，有必要进行动脉造影，防止漏诊。给予患肢制动，卧气垫床，半卧位，预防褥疮，并根据理化结果请相关科室会诊，对老年患者的全身心脑肝肾重要器官作出初步评价。预防及治疗老年性内科疾患。术前高血压患者控制于160/95mmHg，术前糖尿病病人血糖控制于<10mmol/L，凝血功能测定应重视，术前应停用阿司匹林。
手术方法：采用硬膜外或全麻，依据骨折部位分别采取外侧、内侧、正中入路。对于双髁骨折（Ⅴ、Ⅵ型）较大的后内侧骨块需要良好的复位和支持，可选择辅助后内侧切口[2]，以便更广泛的暴露、探查关节腔，检查半月板及交叉韧带、侧副韧带损伤情况。针对SchatzkerⅡ、Ⅲ型骨折，可在关节镜辅助下直视骨折塌陷进行复位，通过骨折裂隙或开窗，用骨膜剥离子或薄骨刀撬起，使塌陷的关节面复位。对于Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型抬起下陷骨折块，清理骨折端嵌入的皮质骨及凝血块，取髂骨或人工骨，植入缺损处，先用细克氏针临时固定，根据骨折的大小范围应用支持钢板加螺栓、螺钉内固定，术中需用“C”臂透视观察骨折复位情况。对于合并半月板及侧副韧带损伤需Ⅰ期修复。本组中有1例半月板毁损严重，无法修补而切除。对于前交叉韧带损伤带有一部分髁间突骨折片的给予Ⅰ期固定修复，对于实质部断裂的应根据患者膝关节恢复情况（稳定性、疼痛症状、主观要求）给予Ⅱ期修复[3]。
术后康复及治疗：对于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折拔除引流管后即早行CPM被动锻炼及股四头肌等长收缩，6～8周后逐渐部分负重练习，12周后逐渐完全负重，对于Ⅴ、Ⅵ型骨折根据软组织条件及骨折稳定性决定早期活动时间，适当延期负重。针对老年患者术后应用阿法骨化醇胶囊，抗骨质疏松治疗。早期抗凝药物应用，预防DVT发生。
结 果
本组患者85例均获随访，术后有5例皮肤轻度感染、无皮肤坏死及感染性关节炎等并发症发生。随访时间10～42个月，平均26个月。所有骨折均获愈合，完全负重时间13～28周，平均X线愈合时间16.8周（14～29周）。术后膝关节功能的评估采用了HSS评分评定[4]：优64例、良12例、中9例、差0例，平均87.2分，优良率89.4%。
讨 论
老年人多伴有骨质疏松，胫骨平台骨折常因不当治疗造成下肢的创伤性关节炎、膝关节不稳等并发症，造成严重的功能障碍。手术内固定的目的是达到解剖复位和坚强内固定，早期功能锻炼[5]，同时也防止了牵引或其他方式固定带来的危险和并发症。针对老年人的特点及情况要保证临床效果，规范的手术操作固然重要，围手术期处理、术后积极康复治疗同样重要，应重视以下几点：①围手术期检查及手术时机：老年本身的疾病较多，应重视内科合并症的治疗。手术本身是一种损伤，高血糖是感染的根源，病患抵抗力下降，很可能进一步加重本身疾患病情，直接或间接的影响骨折本身的治疗。术前常规X线片、CT、三维重建及MR检查，有助于切口显露和内固定方式选择。又因严重的软组织损伤导致内固定后切口感染、皮肤坏死及内固定物外漏，一般7～10天待肿胀消退，皮肤出现皱纹时较好。②复位及内固定方式：胫骨平台骨折复位要求解剖复位，关节面精确复位和稳定是关节软骨修复的必要条件[6]。对于Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型骨折术前塌陷程度和部位的评估是关键。可采用直接和间接复位相结合，有效的复位后骨缺损处的植骨非常重要。选用合适的支持钢板固定，必要时加松质骨螺钉。对于Ⅴ、Ⅵ型骨折，由于内侧常是粉碎性，仅用外侧钢板固定易发生移位，可加内侧小钢板及近端螺钉，使骨折获得即刻稳定。手术在C型臂下进行可以减少手术野的显露，并能观察调整钢板螺钉的位置。手术中不要刻意追求软骨面精确对位，易增加手术时间、出血及不必要的损伤。③合并伤的处理：胫骨平台骨折通常合并半月板、交叉韧带和侧副韧带等特殊结构的损伤。这些结构的损伤对膝关节的稳定性和协调性有重要影响，延误诊断使损伤得不到早期有效治疗，可能引起膝关节不稳和后期创伤性骨关节炎。半月板起传导载荷维持关节稳定性的作用，切除可至关节不稳，术中尽量保留，无法保留才行切除[7]。本组只有1例因半月板毁损严重，给予切除，随访中发现患者有创伤性关节炎的发生。对于交叉韧带止点撕脱骨折，给于Ⅰ期螺钉或钢丝固定；对于交叉韧带完全断裂，应待病患骨折愈合后，通过患者膝关节稳定性测试、查体表现及主观要求给于行关节镜下Ⅱ期重建。这里，还要特别提出对侧副韧带诊断的重视，术前缺乏膝关节MRI检查及术中固定完成后的应力试验，极易漏诊。④术后康复：因老年人多存在骨质疏松、合并有老年性内科疾患，早期的功能锻炼在此类骨折占重要地位。CPM练习是胫骨平台骨折治疗的重要一环。对于有韧带、肌腱和半月板的损伤，修复后术中应检查膝关节最大屈伸范围（ROM），CPM活动角度应小于术中允许活动范围，待4～6周后，明确韧带愈合后，再逐渐增加CPM活动范围。
参考文献
1 Schatzker J.Tibial Plateau Fractures.In Browner，Jupiter，Lerine，et al.（eds）：Skeletal Trauma，Philadelphia：W B Saunders，1993：1745.
2 Georgiadis GM.Combined anterior and posterior approaches for complex tibial plateau factures[J].J Bone Joint Surg[Br]，1994，76（2）：285-289.
3 荣国威，王成武，主编.骨折[M].北京：人民卫生出版社，2004：1037-1038.
4 Insall J N，Ranawat CS，Aglietti P，et al.Bone Joint Surg[J]，1976，6：754.
5 王满宜，等译.骨折治疗的AO原则[M].北京：华夏出版社，2003：499-515.
6 Mithell N.Healing of articular cartage in intra-articular fracture in rabbits[J].J Bone Joint surg（Am），1980，62：628.
7 王亦璁.骨与关节损伤[M].北京：人民卫生出版社，2003：1037-1038.
