【摘要】 目的：探讨关节镜下治疗胫骨平台骨折的临床意义。方法：选取2009年11月-2013年8月在本院行手术治疗的60例胫骨平台骨折患者，按照手术方式不同分为关节镜辅助复位内固定（ARIF）组和切开复位内固定（ORIF）组各30例，ARIF组采用膝关节镜辅助手术治疗，ORIF组采用切开复位内固定术治疗，比较两组患者术中和术后指标，并对其进行长期随访，按照Rasmussen和HSS系统，比较两组患者膝关节功能的恢复情况。结果：ARIF组的患者切口长度、住院时间及伤口愈合时间均明显少于ORIF组，差异均有统计学意义（P<0.05）；术后1年，两组患者Rasmussen和HSS评分比较差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：ARIF技术治疗胫骨平台骨折具有良好的效果，值得临床推广应用。
【关键词】 关节镜； 手术； 胫骨平台； 骨折
由于交通运输行业、工农业和建筑业的兴盛发展，以及全球范围内的人口老龄化，引起的意外事故呈上升趋势，因高空坠落及车祸等意外造成的胫骨平台骨折发生率明显增多。由于胫骨平台骨折附近解剖结构相对复杂，复位及内固定难度大，如处理不当，容易引起严重的膝关节功能障碍，导致一系列的并发症，如创伤性关节炎、膝关节不稳等问题的发生[1-2]。因此，胫骨平台骨折类型和术后并发症是影响手术效果的主要因素。采用钢板和螺丝钉进行切开复位内固定术（open reduction internal fixation，ORIF）是胫骨平台骨折的传统治疗方式，但其因软组织及半月板损伤等术后并发症发生率较高，而有一定局限性。随着微创治疗时代的到来，关节镜辅助复位内固定（arthroscopic assisted reduction internal fixation，ARIF）治疗技术，因其深部感染和复杂严重的组织损伤发生率较低，逐渐引起临床骨科医师的青睐。本文通过回顾性病例对照研究的方法，旨在对比ARIF与ORIF的治疗效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2009年11月-2013年8月在本院行手术治疗的60例胫骨平台骨折患者作为研究对象，其中男35例，女25例，年龄14～73岁，平均（40.3±5.8）岁；按照Schatzker标准[3]可以分为，包括Ⅰ型13例、Ⅱ型11例、Ⅲ型29例、Ⅳ型7例；所有患者均经膝关节X线或CT明确诊断并分型。排除标准：开放性骨折、病理性骨折、严重的退行性骨关节病、严重的全身性疾病（如冠心病、心功能不全、肝肾功能不全及癌症等）和精神性疾病。38例患者因交通事故受伤，14例运动相关胫骨平台骨折，8例为日常生活中摔倒所致，有13例患者合并其他部位骨折。按照手术方式不同将所有患者分为ARIF组和ORIF组各30例，两组患者在性别、年龄及骨折类型等方面比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
1.2 治疗方法 所有胫骨平台骨折患者入院后首先接受患肢固定，进行根骨牵引；给予闭合性骨折患者止痛治疗，对开放性骨折患者及时清创处理、消肿及止痛治疗。ARIF组和ORIF组患者均采用全身麻醉或腰硬联合麻醉的方法。
1.2.1 ORIF组 患者取仰卧位，取膝关节前内或前外侧行倒“L”型手术切口，显示出胫骨平台后打开半月板下方的关节囊，在直视的情况下对骨折断端复位，使用钢板和螺丝进行固定，必要时修复损伤的半月板和韧带，最后无菌生理盐水冲洗关节腔闭合手术切口。
1.2.2 ARIF组 患者同样采取仰卧位，以膝关节内外膝眼做关节镜入路小切口，缓慢推进膝关节镜，常规对滑膜、滑膜皱襞、髌上囊、髌股关节、内外侧间室及髁间窝进行逐步探查，检查是否存在半月板、交叉韧带及关节软骨的损伤，明确骨块凹陷和错位情况，了解关节囊是否发生破裂出血，在膝关节镜的指导下对损伤进行处理；完成上述步骤后，可进一步清除关节腔内游离的骨片和半月板碎片，明确显露出胫骨平台骨折部位，在膝关节镜的指引下采用牵引、撬拨和挤压的方法，对骨折部位进行复位并使用克氏针临时固定；最后可根据骨折的类型，选用钢板和螺钉进行固定；在手术全程中，使用C型臂X线机透视观察手术复位及固定情况。术后治疗：嘱患者抬高手术肢体并保持伸直位；常规给予止血、预防感染及防治深静脉血栓等对症治疗；术后1 d内开始进行股四头肌的功能锻炼，4～6周后拆除长腿固定石膏，3个月后行X线拍片检查证实骨折愈合后可下地负重。
1.3 观察指标 比较ARIF组和ORIF组患者手术时间、切口长度、住院时间及伤口愈合时间；对所有患者进行长期跟踪随访，每月1次，共随访1年。
1.4 疗效判定标准 按照Rasmussen和HSS系统进行膝关节功能评价；Rasmussen评分如下：差为0～9分，可为10～19分，良为20～26分，优为27～30分；HSS评分如下：优>85分，良为70～84分，中为60～69分，差<59分[4-5]。
1.5 统计学处理
2 结果
2.1 两组术中及术后指标的比较 ARIF组的患者切口长度、住院时间及伤口愈合时间均明显少于ORIF组，差异均有统计学意义（P<0.05），两组患者手术时间比较差异无统计学差异（P>0.05），见表2。
2.2 两组膝关节功能评价 本组研究对患者进行随访至术后1年，其中ORIF组1例患者失访，失访率为1.67%（1/60）；术后1年后按照Rasmussen和HSS系统，评价患者膝关节功能；术后1年，两组患者Rasmussen和HSS评分比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表3。
2.3 两组并发症情况 ARIF组1例患者术后出现患肢深静脉血栓形成，经介入溶栓后好转；ORIF组1例患者在手术过程中损伤腓总神经，经4个月对症治疗后康复，两组患者均未出现骨筋膜室综合征。
3 讨论
胫骨平台是膝关节的重要组成部分，其周围结构相当复杂，而胫骨平台骨折在临床工作中较为常见，通常多由高处坠落、交通意外、建筑工伤或暴力殴打引起，一般为高能量损伤。因此，对胫骨平台骨折的治疗难度较大，如治疗不当则非常容易导致创伤性关节炎、关节僵硬以及关节不稳等不良后果，严重影响患者胫骨的功能恢复[6]。胫骨平台发生骨折后，其后关节面出现凹陷缺损，单位面积内受力欠均匀，受损骨折再生修复不及时，以及局部畸形和周围韧带损伤可最终导致创伤性骨关节炎[7-9]。目前普遍认为，当胫骨平台骨折导致塌陷或移位>1 cm时，均需手术进行治疗[10]。采用何种手术方式治疗胫骨平台骨折，使骨折部位科学地解剖复位是治疗的关键。切开复位内固定术是胫骨平台骨折的主要治疗手段，但近年来随着微创技术的广泛应用于临床，膝关节镜辅助下经皮内固定术成为治疗胫骨平台骨折的另一重要措施。相关研究显示，ORIF治疗胫骨平台骨折的有效率不足80%，而ARIF的有效率达到90%左右[11-12]。本科于2009年底开展膝关节镜下辅助复位内固定治疗胫骨平台骨折的业务，已积累30余例患者的治疗经验，采用回顾性研究的方式，比较了ARIF和ORIF在治疗胫骨平台骨折方面的优缺点。
ORIF技术可通过直接切开膝关节的关节囊，从而获取更多的手术视野，但通常对膝关节周围的软组织、神经以及骨膜产生较大的损伤，术后易发生骨筋膜室综合征，为患者术后二次打击。本组研究中，ORIF组1例患者在手术过程中腓总神经受到损伤，而ARIF组患者无此类并发症出现。除手术所需时间相差无几外，ARIF技术在切口长度、患者住院时间及伤口愈合时间等方面明显优于ORIF技术。因此，ARIF技术治疗胫骨平台骨折具有如下优点：（1）膝关节镜辅助治疗为微创手段，在充分暴露手术视野的同时，减少对患肢周围组织的损伤；（2）手术切口小可有效降低创面炎症反应，从而使腔内感染的风险减小；（3）与X线辅助下手术治疗比较，ARIF技术可通过动态三维探查关节腔内情况；（4）ARIF技术明显降低骨折部位血管和神经的二次损伤，在保全神经功能的情况下使局部创伤血供丰富，有利于骨折愈合所需营养物质的供应，促进了患者的术后恢复。术后1年，按照Rasmussen和HSS系统，评价患者膝关节功能，ARIF组患者膝关节功能的恢复状况不亚于ORIF组，说明ARIF技术治疗胫骨平台骨折方面，既保证了骨折部位断面的解剖复位，真正实现了微创技术使患者伤后膝关节功能得到了有效恢复，同时缩短了手术时间、减少了手术创面并降低了术后并发症的发生率。ARIF技术通过较小的手术切口、在不损伤关节的情况下，可全面见识关节腔内的损伤变化，无须分离半月板-胫骨的关节囊连接即可完全显露关节内骨折的塌陷移位情况，减少软组织的剥离，保护骨折端的血运，保持皮肤的完整性和美观性，减少组织坏死、感染及骨折不愈合的可能性，避免因周围软组织破坏而致的关节不稳、粘连、挛缩，并对关节腔内的损伤及时诊断和处理[6，13-15]。综上所述，ARIF技术治疗胫骨平台骨折具有良好的效果，值得临床推广应用。
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（收稿日期：2014-01-20） （本文编辑：欧丽）
