【摘 要】目的：观察纤维支气管镜肺泡灌洗治疗ICU重症肺炎并呼吸衰竭机械通气下的疗效。方法：将42例患者随机分为两组。两组均予积极控制感染、化痰、吸痰、雾化吸入、营养支持等综合治疗，支气管肺泡灌洗组（BAL）在此基础上辅以纤维支气管镜肺泡灌洗术，每天1次，连续3d。比较两组治疗前后临床表现（体温、气道分泌物、肺部啰音、周围血白细胞计数和分类、肺CT）及血气结果。结果：BAL组治疗72h后临床表现（体温、气道分泌物、肺部啰音、周围血白细胞计数和分类、肺CT）明显改善，血气结果显示，PaO2明显上升， PaCO2显著下降，与对照组比较差异有显著性（P<0.05）。结论：支气管肺泡灌洗治疗ICU重症肺炎合并呼吸衰竭疗效肯定，值得推广。
【关键词】支气管肺泡灌洗；重症肺炎；呼吸衰竭
【中图分类号】R563 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）09—0799—01
支气管肺泡灌洗（ bronchoalveolarlavage，BAL）在重症监护病房（ intensive care unit， ICU）危重病患者治疗中发挥重要作用，目前已成为治疗ICU重症肺炎并呼吸衰竭的重要手段。我科对有创机械通气的危重病患者辅以纤维支气管镜肺泡灌洗术取得较好疗效，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 病例选择：选择我科收治的重症肺炎并呼吸衰竭行机械通气患者42例，其中男32例，女10例，年龄69-88岁，随机分为两组。两组病例均为重症肺炎合并呼吸衰竭行机械通气，临床症状、体征及动态血气分析均支持诊断。
1.2 治疗方法：两组均予积极控制感染、化痰、吸痰、雾化吸入、营养支持等综合治疗，支气管肺泡灌洗组（BAL）在此基础上辅以纤维支气管镜肺泡灌洗术，每天1次，连续3d。
1.3 纤维支气管镜治疗方法：术前予2%利多卡因行气道表面麻醉，呼吸机参数设置为SIMV + PSV 模式，潮气量8-10mL/kg，频率15-20次/min，氧浓度提高至100%。纤支镜经气管插管或气管切开三通管接口活瓣密闭端进入主气道，依左、右各叶及段支气管分别进行灌洗，在行经BAL过程中，机械通气不间断，从活检孔注入37℃生理盐水，反复冲洗，5-15mL/次，负压吸引回收，总量在100-150mL，痰液或灌洗液行细菌学检查，最后注入庆大霉素8万单位+生理盐水5mL，保留在炎症较重的肺段内，术毕退出纤支镜，每天1次，连续3d。操作过程中维持血压、心率氧饱和度稳定，操作结束后呼吸机调回原模式和参数。
1.4疗效判定
1.4.1比较两组患者治疗5-7d后临床表现（体温、气道分泌物、肺部啰音、周围血白细胞计数和分类、肺CT）。显效：体温正常，气道分泌物明显减少，肺部啰音基本消失，周围血白细胞计数和分类正常，肺CT提示：阴影基本吸收。有效：体温下降，气道分泌物减少，肺部啰音减少， 周围血白细胞计数和分类下降，肺部CT提示：阴影大部分吸收。无效：体温无下降， 气道分泌物无减少， 肺部啰音无改变，周围血白细胞计数和分类无下降，肺部CT提示：阴影无缩小或吸收。
1.4.2动脉血气分析：两组在治疗前和治疗后72小时抽血查动脉血气分析。
1.4.3统计分析：计数资料采用x2检验，比较两组治疗前后有效率的差异。计量资料采用配对t检验，比较两组治疗前后学期的变异程度，以P<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1一般资料：两组病例在年龄、性别、病程上差异无显著性（P>0.05）。
2.2临床表现变化：支气管肺泡灌洗组（BAL）治疗后体温正常，气道分泌物明显减少，肺部啰音基本消失，周围血白细胞计数和分类正常，肺CT提示：阴影基本吸收13例（ 61.9%）；体温下降，气道分泌物减少，肺部啰音减少， 周围血白细胞计数和分类下降，肺部CT提示：阴影大部分吸收6例（ 28.6%）。治疗有效率90.4%。而对照组治疗后体温正常，气道分泌物明显减少，肺部啰音基本消失，周围血白细胞计数和分类正常，肺CT提示：阴影基本吸收7（ 33.3%）；体温下降，气道分泌物减少，肺部啰音减少， 周围血白细胞计数和分类下降，肺部CT提示：阴影大部分吸收4（19%）。治疗有效率52.4%。观察组叫对照组治疗有效率高（P <0.05）。（表1）
2.3血气分析：BAL组治疗后PaO2明显上升， PaCO2显著下降（P>0.05）。（表2）
3 讨论
ICU重症肺炎并呼吸衰竭行有创机械通气的患者由于人工气道的建立（ 气管插管或者气管切开） 使上呼吸道的自然防御功能丧失和气道黏膜损伤，患者一般病情重，气道分泌物多且黏稠，常规吸痰呼吸道深部的痰液无法有效排除，肺泡内聚集大量黏液，不利于血气交换，低氧血症难以纠正，肺部感染难以控制。此类患者经传统的雾化吸入及药物祛痰、原发病综合治疗等方法很难取得满意的效果，应尽早辅以纤支镜引导下支气管肺泡灌洗，清除气道分泌物及痰栓，恢复正常通气功能，同时深部吸痰行细菌学检查，以指导抗生素使用。因此，在ICU内对行有创机械通气的危重患者给予有效的支气管肺泡灌洗，对于感染的控制及顺利撤机至关重要。
临床应用纤维支气管镜引导下支气管肺泡灌洗有以下优点：①纤支镜可直接进入气管、支气管、或病变部位吸出黏稠分泌物， 使管腔通畅肺复张；同时生理盐水冲洗刺激局部病灶可增强患者咳嗽反射，使深部痰液咳出，有利于通气功能改善[1]。②纤支镜可在直视下准确采取病灶部位痰标本，做细菌学检查更准确可靠， 为合理使用抗生素提供细菌学依据。减少细菌耐药性，有其独特的优越[2]。③由于血-支气管屏障、组织包裹、脓液的理化性质等因素，以及局部解剖结构的改变，黏膜水肿及脓性分泌物增加，全身用药病变局部难以达到有效药物浓度而疗效不佳； 灌洗吸引可迅速稀释排除脓性分泌物，减少毒素吸收，使药物在局部浓度显著提高，直接起到杀菌作用而控制感染达到治疗目的[3]。
本观察显示：纤维支气管镜肺泡灌洗术在ICU重症肺炎并呼吸衰竭治疗中临床疗效肯定，辅助治疗重症肺炎并呼吸衰竭临床效果显著，治疗以后临床症状、PaO2、 PaCO2改善明显。能有效清除痰栓及气道分泌物，有助于病原学诊断、选择有效抗生素、缩短病程，值得临床推广。
参考文献：
[1] 曾军，林材元，赵子高，等.纤维支气管镜肺泡灌洗治疗肺部严重感染合并呼吸衰竭[J].中国内镜杂志，1997，3（3）：27.
[2] 刘长庭，张进川.现代纤维支气管镜诊断治疗学[M].北京：人民军医出版社，1997：199.
[3] 陈艺坛，王晓萍.纤维支气管镜局部冲洗在治疗肺脓肿中的意义[J].福建医药杂志，2000，22（1）：36.
