预防性末端回肠造瘘术在老年人左半结肠癌并发急性肠梗阻Ⅰ期切除中的应用

报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 回顾性分析本院2015年1月～2017年12月老年（>60岁）左半结肠癌并发急性肠梗阻53例患者的临床资料。其中， 男35例， 女18例， 年龄60～85岁。选择行预防性末端回肠造瘘术患者25例作为A组， 另选术前各种情况类似且未行预防性末端回肠造瘘术患者28例作为B组。术前对患者进行充分告知， 并签署手术同意书。

1. 2 手术方法 ①术前准备：术前均给予禁食水、胃肠减压、抗生素预防和控制感染、抑制消化液分泌、营养支持、肥皂水灌肠、纠正水电解质酸钾紊乱等治疗， 术前给予胸腹部CT检查未发现远处转移， 心肺功能检查无明显手术禁忌。②手术方法：患者入院后4～72 h经保守治疗症状无缓解或加重时行手术治疗， 采用全身麻醉， 取腹部正中切口， 术中证实为左半结肠癌并发急性肠梗阻， 肿瘤所在部位行根治性肿瘤切除， 结肠灌洗后， 吻合器行结肠吻合。A组行预防性末端回肠造瘘术， 距回盲部30 cm处提出回肠， 于右下腹行回肠双腔造瘘。B组未行预防性末端回肠造瘘术。

1. 3 观察指标 比较两组手术时间、术中出血量、术后首次排气时间、进食时间、住院时间、吻合口瘘发生情况。

1. 4 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

A组术后首次排气时间、进食时间、住院时间均显著短于B组， 吻合口瘘发生率显著低于B组， 差异均有统计学意义（P<0.05）;两组手术时间、术中出血量比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

3 讨论

结肠癌为临床常见的恶性肿瘤， 随着饮食结构、生活方式的变化， 结肠癌发病率呈升高趋势[4]， 而老年人则是结肠癌多发人群， 其起病隐匿， 部分患者以肠梗阻为首要症状就诊[5]。降结肠管腔较升结肠及直肠狭窄， 尤其是结肠脾曲， 所以左半结肠发生肿瘤后， 导致肠梗阻几率较大[6， 7]。手术治疗是结肠癌并发急性肠梗阻的最佳选择。左半结肠癌并发急性肠梗阻， 形成闭襻性梗阻， 使肠腔压力高， 易造成肠壁坏死、穿孔， 需行急诊手术[8]。

左半结肠癌并发急性肠梗阻， 常见手术方式为：①肿瘤Ⅰ期切除结肠吻合术;②肿瘤切除结肠吻合+吻合口近端结肠造瘘术或末端回肠双腔造瘘术;③单纯结肠造瘘， Ⅱ期肿瘤切除结肠吻合;④肿瘤切除近端结肠造瘘， Ⅱ期消化道重建。以上术式各有优缺点， 但肿瘤Ⅰ期切除结肠吻合术具有高切除率、延长生存时间的优点， 手术关键为保证吻合口的愈合。

腫瘤Ⅰ期切除结肠吻合术需满足以下条件[9]：①患者全身情况好， 无严重并发症， 能耐受根治性手术;②梗阻时间短， 肠管扩张， 但肠壁水肿不明显， 远近侧肠管口径相差不悬殊（<2倍）;③腹腔渗液少， 无严重感染;④术中结肠灌洗彻底， 吻合满意， 无张力， 吻合口符合上空、口正、下通条件。相关研究显示[10]， 结肠癌患者术后易出现吻合口瘘这一并发症， 特别是左半结肠血运相对较差， 其肠腔内细菌毒力较其他结肠高， 同时老年患者自身愈合力差， 且合并梗阻行急诊手术往往肠道准备不佳， 肿瘤Ⅰ期切除吻合术不能完全满足以上条件， 术后易出现吻合口瘘并发症。相关文献报道[11]， 老年人如发生吻合口瘘， 死亡率高达25%～45%， 本文9例发生吻合口瘘患者中4例死亡， 死亡率为44.4%， 故对于老年左半结肠癌并发急性肠梗阻患者， 既要保证肿瘤Ⅰ期切除吻合， 又要降低术后吻合口瘘的发生率， 同时使其尽快恢复， 度过危险期， 而预防性末段回肠造瘘术为此提供了一个良好的选择。

对于老年人左半结肠癌并发急性肠梗阻行Ⅰ期切除结肠吻合术， 预防性末段回肠造瘘术可降低其吻合口瘘发生率。本文研究显示， 行预防性末端回肠造瘘术患者吻合口瘘发生率显著低于未行预防性末端回肠造瘘术患者， 其优越性表现为：首先， 通过粪便转流， 降低结肠肠腔内压力， 有利于吻合口愈合， 降低吻合口瘘发生率;其次， 通过对肠内容物转流， 使结肠处于空虚状态， 减少对吻合口的刺激， 即便出现吻合口瘘， 也有利于瘘口的愈合。李建业等[10]的研究显示， 行末端回肠造瘘术患者术后24、48、72 h血清白细胞介素-6（IL-6）、C反应蛋白（CRP）水平低于未行末端回肠造瘘术患者， 故推测末端回肠造瘘术主要是通过减轻术后创伤应激反应而促进患者更快恢复;预防性末端回肠造瘘术后恢复排气时间短， 可使患者早期进食， 肠内营养途径更符合生理模式。相关文献表明[12]， 结肠癌术后早期肠内营养干预有助于胃肠功能早期恢复， 改善机体营养状况， 安全性良好。同时能增强机体免疫力， 对肠黏膜起保护作用， 可防止细菌移位， 保护肝功能[13]。对于老年患者， 早期进食可相应减少静脉输液量， 减轻心脏负担， 保护其心脏功能。

当然， 行预防性回肠造瘘术患者中， 高达30%的患者会出现造口并发症[14]， 包括皮肤刺激、造口旁疝、脱垂、回位、分离、狭窄、坏死、瘘等。造口并发症影响了患者术后的生活质量， 术后需行造瘘还纳术， 术前需行结肠镜检查， 保证结肠通畅。低位直肠癌保肛患者行预防性末端回肠造瘘术， 可于术后8周行造瘘还纳术， 如需辅助化疗， 可相应延迟至4～8个月还纳[15]。故本文认为对于老年人左半结肠癌并发急性肠梗阻Ⅰ期切除吻合术， 行预防性回肠末端造瘘术， 也可于术后8周行造瘘还纳术， 如需辅助化疗， 可相应延迟至4～8个月行还纳。

综上所述， 老年人左半结肠癌并发急性肠梗阻Ⅰ期切除吻合术中行预防性末端回肠造瘘术， 可降低吻合口瘘发生率， 增加手术安全性， 有利于术后患者尽快恢复。虽然术后需行造瘘还纳手术， 二次手术增加患者负担， 但作为择期手术， 手术风险较小， 利大于弊， 是一个安全可行的方案。

参考文献

[1] 史坚强， 杨国祥， 马承秋. 大肠癌致肠梗阻87例临床分析. 中华临床医师杂志（电子版）， 2017， 11（5）：863-865.

[2] 黄贤明， 刘绍红. 左半结肠癌并发肠梗阻I期切除回肠造瘘36例. 临床军医， 2014， 57（8）：883-884.

[3] 张培新， 刘凤林， 沈坤堂， 等. 预防性末段回肠造瘘术在保护结直肠高危吻合口中的应用. 中国临床医学， 2015， 22（6）：774-776.

[4] 赵树展， 郭澎， 王昭顺， 等. 预防性回肠造瘘术在直肠癌根治术中的临床应用. 实用癌症杂志， 2016， 31（4）：625-627.

[5] 罗福文. 高度重视老年结肠癌合并肠梗阻的诊断和外科治疗. 中华临床医师杂志（电子版）， 2014， 8（22）：3935-3938.

[6] 苗鹏， 张光哲， 舒强. 经肛肠梗阻导管在左半結肠癌性肠梗阻患者腹腔镜手术前的应用. 中华普外科手术学杂志（电子版）， 2015， 9（2）：118-120.

[7] 董长青， 杨培基， 张宏鹏， 等. 左半结肠肿瘤并肠梗阻切除一期吻合50例分析. 心血管病防治知识（学术版）， 2014（4）：136-137.

[8] Kubachev KG， Artiukhov SV. Laparoscopic interventions in left sections colon cancer complicated by obturation intestinal obstruction. Vestn Khir Im I I Grek， 2014， 173（5）：60-63.

[9] 王晓东， 高泉根， 章小平， 等. 预防性吻合口段肠外置术在左半结肠癌并发急性肠梗阻Ⅰ期切除吻合术中的应用. 中国肛肠病杂志， 2004， 24（10）：14-15.

[10] 李建业， 邓建武， 苗永昌. 预防性横结肠造瘘与末端回肠造瘘在直肠癌低位前切除术中应用比较. 中国普通外科杂志， 2015， 24（10）：1439-1443.

[11] 刘飞龙， 叶国雄， 苏远红. 大肠癌并急性梗阻的外科治疗的探讨. 临床外科杂志， 2000， 8（2）：79-81.

[12] 罗光恩. 结肠癌术后不同时机肠内营养对机体胃肠功能和营养状况的影响. 结直肠肛门外科， 2017， 23（2）：191-192.

[13] 王丽波， 杨玉美. 早期肠内营养对胰十二指肠切除术后患者营养状况的影响. 南方医科大学学报， 2009， 29（3）：431-432.

[14] Marcel den Dulk， Marije Smit， Koen CMJ Peeters， et al. A multivariate analysis of limiting factors for stoma reversal in patients with rectal cancer entered into the total mesorectal excision （TME） trial： a retrospective study. Lancet Oncology， 2007， 8（4）：297-303.

[15] 裴炜， 王锡山. 低位直肠癌保肛术预防性回肠造口若干问题探讨. 中华结直肠疾病电子杂志， 2017， 6（5）：373-376.

[收稿日期：2018-07-06]

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