摘要：自案例教学法问世一百多年以来，其已广泛应用于各个学科和领域。循证医学作为新兴学科，在迅速发展过程中，针对医学本科生的教学应用也值得探讨和研究。本文主要从案例教学法和循证医学的发展及应用，案例教学法在循证医学教学的课前、课中和课后的实施过程做了综述，并总结案例教学法在循证医学应用中的效果评价及举例说明其实施过程。
关键词：案例教学；循证医学；医学生
中图分类号：G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2017）47-0181-04
一、案例教学法和循证医学简介
案例教学法（Case study-based learning，CBL；Case-method teaching，CMT），也称个案教学法，是指教师根据特定的教学目标，选择适当的案例作为教学材料，通过讨论、问答等师生互动的方式，使学生掌握相关的概念或理论，并培养学生分析问题、解决问题能力的教学方法[1]。在中国，课堂教学方式主要是教师讲授，但这种“填鸭式”教学方法在某些方面存在弊端，而案例教学最大的特点是“以学生为中心”及“师生互动”，案例教学应用于课堂不仅是教学方法和教学模式的革新，还是对传统教学理念的革新。在医学课堂中应用案例教学法将“教”与“学”相结合，医学基础理论与临床实践相结合[2-3]，通过实践证明，该教学法对于培养创新型、适用型高等医学人才具有特殊效果，是一种全新的、与时俱进的教学理念[4]。
循证医学（英语：Evidence-based medicine，缩写为EBM），意为“遵循证据的医学”，又称实证医学，港台地区也译为证据医学。其核心思想是医疗决策（即病人的处理、治疗指南和医疗政策的制定等）应在现有的最好的临床研究依据基础上做出，同时也重视结合个人的临床经验和病人的期望与价值观[5]。因此，循证医学自20世纪70年代提出以后就得到了迅猛发展，循证的理念也逐渐由最初的循证医学发展到循证卫生保健，至今天的循证科学。由经验医学向循证医学转变是21世纪医学的一场深刻变革——循证医学强调在医疗决策过程中与时俱进地采用最新最好的证据指导实践。为了适应这种变革，我国医学院校把循证医学逐渐纳入教学训练计划中，将循证医学的思想引入医学生素质教育，引导学生养成良好的自学自育方式，学会掌握自我更新医学知识和临床技能的方法，培养未来医生的创造性思维能力并提高综合素质，才能真正实现人才培养的可持续发展。
二、循证医学应用案例教学法的原因
循证医学是一门新兴学科，目前处于快速发展阶段，其被称为“医学领域的又一伟大构想”，其理论和研究方法对传统医学观念的转变有极大的促进作用。在学习本课程之前，学生学习了医学基础课程，但应用能力相对较弱，有极大的可塑性，而循证医学提供了研究和应用的基础和方法。由于一般医学课程教学模式基本为大课讲述为主，这种传统教学方式具有其优势，但就循证医学的教学内容而言，传统教学方式不适合此课程的开展。由于循证医学主要以应用为主，教学过程如果不能与学生专业实践实例相结合，则教学效果较差。此外，缺乏模拟“实训”案例教学，对知识理解和应用不够，会引起理论与实际脱节的现象。
案例教学在理论与实践之间搭建了一道桥梁。通过具体的案例讨论与分析，达到理论与实践相结合[6]。联合国教科文组织的调查报告显示：案例教学对学生分析问题和解决问题能力提高及观念培养上效果排名第一；在传授知识和学生所得知识的留存度上排名第二[7]。国外还有研究表明：使用案例教学的学生在道德推理能力和反思性水平上，明显高于没有使用案例教学的学生[8]。
三、案例教学法在循证医学中的实施过程
1870年，哈佛大学法学院院长兰德尔（C.C.Langdell）对法学院进行大规模的改革，提倡使用案例教学法进行教学。其效果得到认可后，案例教学不断在其他大学、学科和课程中展开应用。循证医学在我国医学院校开展不久，就有学者把案例教学运用于课堂教学。在医学教育专业认证标准中，案例式教学是必须应用的教学方法之一。案例教学具体实施过程分为课前准备（包括教师准备和案例布置与讨论准备）、课堂讨论和总结评价三个阶段。
（一）课前准备
课前准备包括教师准备和学生准备，但主要是教师准备。
1.教师准备。教师课前准备大体有三个重要环节：有选择案例、研究案例和制定课堂教学计划[9-10]，需要做四方面的准备：选择案例、制作案例、设计问题和提供教学资源。
实践表明，案例教学的教学效果与案例选择是否恰当有很大关系，教师根据教授课程的教学目的挑选案例。总的来说，一个好的教学案例必须具备以下特点：目标明确、主题突出、客观真实、难易适中。循证医学教学案例在选择时主要考虑案例是否具有教学价值、代表性如何和难易程度，案例应涉及公共预防、医疗管理、临床病因、诊断、治疗和预后等循证医学课程相关内容[11]。
案例教学以培养能力、提高素质为主要目的。每个教学案例要有鲜明的主题，指引学生学习哪些知识，培养哪些能力和态度，启发临床工作中如何知常达变等。教学案例尽量选择临床实例，教师可以利用自己的临床工作经历收集案例，也可以通过查找文献或网上查寻获得典型案例，逐渐建立教学案例库。在循证医学中，选择的案例不一定是临床病例，也不一定是经典正确标准案例，也应纳入一些应用错误设计或分析的典型案例。案例能激发学生的兴趣，有利于学生进入案例情境中并能加深学生对相关概念的理解。另外教学案例要有一定的综合性，注意引导学生进行纵向、横向知识联系，能够较为全面地反映理论课的学习内容。例如，临床医学内外科基础知识、卫生统计学分析方法、科研设计方法学等相关学科，还有当前循证医学尊重病人选择和意愿的伦理学问题等。选择了恰当的案例后，教师在上课前要精通案例材料，并进行案例制作。
为了充分利用有限的教学时间，教师必须制定相应的教学计划，进行问题设计。教师首先在脑海中想象案例讨论如何进行，然后预测在案例教学过程中学生可能的反应以及自己的应对方案。教师根据教学目标制定教学难点重点，制定相应的课堂教学计划，为学生提供教学资源，如临床指南、共识、课外参考书（教材、專著，涉及的章节）、期刊文献目录、重要的专业网站、数据库等。
2.学生准备（案例布置与讨论准备）。教师实施案例教学时，一定要提高学生的参与主动性，因此学生的课前准备也是案例教学的一个重要环节。在举行课堂讨论前1—3周左右通过课堂、发放文字材料、网络发布等形式，向学生发放选择的循证医学教学案例。学生阅读案例并整理案例中的信息，找出重要信息、关键数据及信息之间的联系，得出主要观点，为接下来的小组讨论做好准备。然后，学生从决策者的角度看待问题，找出关键问题所在，并选择相应的分析方法，得出策略性的建议和解决问题的行动方案。学生在课前分组进行3—5人的小组讨论，相互辩论，相互启发，进行思维撞击，加深对案例的理解，做好课堂案例教学的准备。在阅读讨论之后要撰写案例分析报告。一般来说，案例分析报告要涉及：找出案例症结、问题鉴定、提出行动方案，最终根据案例的性质以及个人的风格撰写案例分析报告。
（二）课堂讨论
1.介绍案例。案例介绍是案例教学的引入阶段，一般由主持人（教师/学生）介绍完案例后引入课堂讨论阶段。在循证医学教学中，一般都由教师自己选择编制案例进行教学。在介绍案例时，教师可以介绍选择此案例的原因和自己对案例的思考等，介绍案例的主要目的是引起学生的兴趣，激发学生的学习动机。
2.课堂讨论。课堂讨论是案例教学的关键环节，也是案例教学区别于其他教学方式的最大特点。在案例教学课堂上，理论教学的实验证明：高级思维活动是通过讨论发动起来的[12]。教师或学生首先概括案例内容，然后由学生展开讨论。在案例教学中，学生是课堂的绝对主角，学生的发言时间占总课堂时间的80%以上，尽可能让学生提出自己的看法让尽量多的同学发言。教师一般不对学生的发言做评价，不急于给出答案，以免影响学生分析问题的积极性。教师辨析发生问题的根本原因，权衡各种互相制约因素，比较各种不同的方案[13]。
（三）总结评价
在学生讨论后课堂结束前，教师要归纳和梳理学生的不同观点，就学生的发言情况和讨论过程中存在的问题做点评和总结，加深学生对案例的认识。归纳起来，总结主要包括以下几个方面：对案例教学内容进行概括，对形成共识的某些观点进行归纳；交代案例的真实处理情况或结局，给出该案例蕴含的道理；对学生参与讨论情况进行点评；对未解决的问题进行启发，但不提供标准答案。
1.课后巩固。课后巩固和教学评价是案例教学实施的最后一个环节，目的是为了巩固课堂教学成果。其中最重要的是撰写案例分析报告，这是课堂案例讨论的延续，是在全班讨论结束之后，由学生独立完成的。学生结束课堂案例讨论之后，进一步深入分析研究案例，最后以案例分析报告的书面形式上交给教师。案例分析报告的结构可以根据案例的性质以及个人见解的不同而有所不同。其次是问题鉴定，问题鉴定即从案例里找出必须解决或应采取行动的问题。这类问题可分为短期和长期两种，依其紧急性确定采取行动的先后。最后是提出行动方案，这是案例分析报告的重要环节。
2.案例教学评价。案例教学属过程性评价，重视对过程中的评价。案例教学评价包括教师评价和学生评价。评价内容包括态度、能力、方法、结果、贡献、收获等。在评价中分别设计评价量表：学生评价量表（师对生）、教师评价量表（生对师）、小组学生自评与互评。老师对学生的评价可以从能力提高（46%）、学习态度（22%）和合作情况（24%）三方面进行评价，学生对老师的评价可以从案例教学目标、组织方式、对不同学科知识综合运用、对课程的理解、激励学生学习主动性和积极性、引导学生逻辑思考与判断性思维能力、教师态度、鼓励学生参与度、培养学生职业情感、沟通合作能力培养和教师的案例教学的控制力方面进行评价。评价结果可反映案例选择是否恰当、教师和学生的准备是否充裕、教学效果等。
四、案例教学法应用于循证医学的效果
案例教学的最大特点是促进学生的实际应用能力，使其能够理论联系实际，并提升学生表达能力，培养团队精神，强化竞争意识。因此，案例教学是贯彻循证医学教学的主要形式之一。案例教学对提高学生的学习主动性、创新能力和实践都具有积极作用[14-15]。
循证医学对不同专业有不同要求，例如临床医学、药学、检验等专业主要为了到达使用证据的目的，而预防医学专业的学生不仅要能够有效使用证据，更应该学会制作证据并进行证据评价。在教学过程中，教师根据专业和教学目的及要求有重点地选择恰当的案例对教学效果有重要意义。
五、教学案例举例
1962年美国明尼苏达大学的Wagensteen教授通过动物实验得到胃冰冻在-10℃—-5℃时可减少胃酸分泌[16]，相当于胃切除术，并在伦敦皇家外科医师学院发表了胃冰冻治疗消化性溃疡的新疗法演讲，在美国医学年会上做了较详细的初步报告。由于胃冰冻法做起来比较简单又似乎很起作用，于是全世界各国很多大医院都添置了冷却液循环流动的胃冰冻机。一年半之后，Wagensteen小组提出了中期随访报告。他们的结论是在841名病人中没有一例死亡，但是由冰冻引起7%的病人发生胃出血或激发胃溃疡。在早期病例中，有70%症状消失，但能保持疗效达一年以上这仅有50%。
美国的五家医院在1963—1969年进一步对上述手术方式进行研究，得出如下结论：冰冻治疗对十二指肠溃疡无效。而且，经冰冻治疗的病人有一个受损的胃，而胃受损失会影响人的健康和寿命。
在案例讨论中，应该从四方面考虑：一是每一个人都该爱惜自己的健康和生命，应该谨慎求医，不能盲目相信；二是事件影响范围主要是全世界著名医院，在实效没有证实的情况下迅速开展的原因在于市场操作，当然市场操作具有正负双重作用，但对医学而言，其负面作用就是对健康和生命的威胁；三是西医医学的整理思想是“病灶感染论”，认为通过用手术去除病灶就会使疾病痊愈，因此人们生病后一般会寻找病灶尽快手术，但这是个陷阱；四是即使已宣布这种治疗方法无效，已经实施这种方法的专家还会继续使用，一旦一种错误的疗法被提出后，市場会有一个庞大的宣传运作系统在运转，惯性使其一时停不下来。
參考文献：
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