摘要：快速康复外科（FTS）在临床的应用研究较多，大量研究证明其安全性、有效性，能缩短住院时间、降低医疗费用，加速康复。FTS应用于临床最为成功的领域是结肠切除，但对于老年患者因其特殊性，如何加速老年患者术后快速康复这一问题，值得进一步研究，并探讨老年结直肠癌患者术后FTS的护理模式的转变。
关键词：快速康复外科；老年结直肠癌；护理
快速康复外科（FTS）是指在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法以减少手术应激及并发症，加速患者术后的康复，其内容包括：①术前患者教育；②更好的麻醉、止痛及外科技术以减少手术应激、疼痛及不适反应；③强化术后康复治疗，包括早期下床活动及早期肠内营养[1]。指出FTS理念无固定的模式，需要结合临床特点、具体情况，采取安全、可行的护理措施。本文就FTS理念应用于老年结直肠癌手术的术前、术中、术后各项护理进行综述。
1 术前FTS的护理
1.1术前心理护理与健康教育 手术患者常伴有恐惧、紧张、焦虑等情绪，FTS理念认为，适当的心理护理对临床治疗可起到辅助和促进作用，有利于患者的恢复[2]。另外老年恶性肿瘤患者常存在不同程度的营养不良和免疫功能下降或伴有各种基础疾病等因素，均可影响术后康复时间。护士应根据其心理状态、文化程度、疾病特点介绍手术的相关知识，多与患者沟通，鼓励、安慰并向患者及家属解释FTS与传统的手术不同，如不需要长时间禁食，术前口服含糖饮料，不清洁灌肠，早期进食，比传统手术可提前出院等。
1.2术前饮食 传统的择期手术成人术前禁食12h、禁饮4h，禁食目的是防止麻醉食物反流发生呼吸道梗阻及吸入性肺炎。但在正常情况下，胃排空时间固体食物为6h，液体为2h。1999年美国麻醉医师协会（the American Society of An-esthesiologists，ASA）重新修订了术前禁食指南，规定任何年龄患者术前2h可进不含酒精、含少许糖的透明液体，与传统禁食相比，术前2h禁饮无不良反应，且恶心、呕吐发生率较低[3]。FTS理念术前6～8h禁食不禁饮，即术前晚和术前2h口服10%GS溶液，避免术前长时间禁食引起低血糖反应，又可增加老年患者的舒适度及手术耐受力。降低术后胰岛素抵抗发生率[4]，改善免疫功能。
1.3肠道准备 一直以来，人们认为肠道内容物与吻合口相关，为减少吻合口瘘、感染的发生，应常规采取肠道准备。传统的肠道准备措施包括[5-7]：口服肠道抗生素、机械性灌肠及洗肠、严格的流质饮食等。但是这种做法并没有询证医学的证据，只是根据临床观察、专家意见的基础形成的。大量研究文献发现[8]，这些措施不但没有益处，反而还会增加发生吻合口瘘的机率，机械性肠道准备可能加重术前患者水、电解质紊乱。但是FTS认为不实施机械性肠道准备，或是仅在术前一天口服肠道缓泻剂（和爽），不需要严格禁食。
1.4术前不常规留置鼻胃管 传统的术前放置鼻胃管是防止麻醉、术中误吸的发生，术后胃肠减压改善腹胀，降低吻合口张力，需胃肠功能恢复后才拔除鼻胃管，开始进流质饮食。但是有关研究显示[9]，腹部手术后肠麻痹属于正常的短暂过程，腹部手术后6h小肠可恢复正常蠕动，术后早期小肠内液体便可开始被重吸收，术后24h胃蠕动也恢复正常。因此，胃肠减压并不能有效地抽出各种消化液而降低胃肠道压力，还可能增加置胃管带来的咽部不适，胃管长期刺激压迫咽部还可能导致咽喉炎，延误经口进食的时间。现阶段，这一用法已经得到了欧洲、澳大利亚等临床外科医生的普遍认可[10]。
2 术中FTS的护理
2.1术中保持正常体温 由于老人对外界寒冷环境的抵抗能力低，而手术室室温多较低，老年患者更容易处于低体温现象，FTS认为低温环境及术后的复温过程可能影响凝血机制以及白细胞功能，并可增加心血管负担、增加机体分解代谢、增加术后切口感染率[11-12]，不利于术后康复。由此应注重保温措施，术中体温保持在36℃左右，可采用保暖床垫，加热静脉输液液体、腹腔冲洗液、吸入气体或腹腔镜手术使用的气腹等都是预防术中低体温的有效措施。
2.2术中避免过多输液 传统胃肠手术中多需大量补液以补充血容量，维持患者重要组织器官的血流灌注，但FTS理念中需对术中输液量进行控制。这种控制以术前的非机械性肠道准备、术前肠内营养等术前准备措施为前提和基础，减少术中补液量，从而降低术中补液量过多造成的胃肠功能减退及术后恢复缓慢[13]，避免输注过多含钠液体，并以晶体液输入量在0.5～1.0L为宜。因此，按照患者的实际情况给予个体化补液可作为现代快速康复外科的一项重要内容。
3 术后FTS的护理
3.1术后止痛 良好的镇痛可以降低手术创伤引起疼痛等应激反应，利于患者早期活动和早期进食，减少心、肺、凝血等多器官系统并发症的发生[14]。FTS采用多模式的止痛方法，术中持续硬膜外止痛（TE）、患者自控止痛（PCA）及使用非阿片类止痛药等止痛，避免阿片类止痛药对呼吸、咳嗽反射及肠蠕动的抑制，有效的止痛能增加患者的舒适度，利于患者休息、体力恢复及快速康复。
3.2引流管及导尿管的应用 胃肠手术一经出现吻合口瘘，应该置放引流管予引流[15]，但是有关是否必须置放预防性引流还存在争议。FTS不采取常规置放引流管，因为还没有充足的证据说明常规置引流管能够预防吻合口瘘及其他并发症的发生。虽然临床上吻合口瘘的发生并不常见[16-18]，但是一经出现，如果没有有效的引流，处理解决变得比较被动。此外，引流管可能对防治吻合口瘘没有益处，但至少能够观察术后患者早期是否出现腹腔、盆腔脓肿以及出血等现象。因此，现阶段对去掉引流管持有慎重态度，可在术后的1～2d拔除引流管。长期置放导尿管不但会引发泌尿系统感染，还会对患者早期下床活动产生不利影响。一般术后24h拔除导尿管，对于老年患者可视具体情况，需锻炼膀胱功能后方可拔除，而低位直肠经腹会阴联合切除术后患者尿管留置时间也不应超过1w。各类导管的长期使用不但会增加发生并发症的风险，而且明显地影响患者术后的活动。有关研究显示[19]，早期拔除导尿管，可有效降低泌尿系感染。
3.3早期肠内营养与活动 研究表明[20-22]，早期肠内营养可以为胃肠粘膜提供充足的营养物质，有助于胃肠激素的分泌，进而对胃肠粘膜屏障功能起到保护作用，降低内毒素、细菌移位造成高代谢反应及并发症，而且有助于胃肠功能的恢复。对老年结肠癌术后患者进行早期肠内营养，有助于改善其全身营养状况，增加机体免疫力，促进吻合口愈合，防止肠瘘的发生，利于术后康复[23]。术后24h无腹胀、恶心、呕吐等情况出现时可少量饮水或进流质。术后早期活动有利于防止肌肉萎缩、改善肺功能和防止下肢深静脉血栓形成，多鼓励患者手术当天即行床上适当活动，术后第1d，下床活动可根据老人具体情况，必要时协同家属制订活动计划进行锻炼，循序渐进，帮助其尽早下床活动。
4 小结
目前FTS已经逐渐成为胃肠道外科的一个发展方向[24-25]，FTS护理则是根据询证医学证据通过各种有效护理措施的组合，以利于加速患者的康复，为外科手术治疗提供了更优质、更有效的临床护理服务以及保证预后的良好。回顾文献[26]，发现FTS研究大多数将有基础疾病的病例排除在外，主要适用于无器官功能障碍，无严重营养不良的择期手术患者。因此对于老年患者应根据其具体情况、特点实施安全可行的护理措施，这对护理人员提出了更高的要求，即要给予患者更多的人性化护理，又不断地学习新的医学研究成果，具备更全面的理论知识和技术水平，更新理念，才能达到快速康复目的。
参考文献：
[1]江志伟，李宁，黎介寿.加速康复外科的概念及临床意义[J].中国实用外科杂志，2007，27（2）：131-133.
[2]张桃桃，叶新华，黎玲.国内结直肠癌术前肠道准备的研究进展[J].全科护理，2010，8（1）：62-63.
[3]杨美娟.快速康复外科护理在腹腔镜结直肠癌患者围手术期中的应用[J].腹腔镜外科杂志，2013，18（7）557-559.
[4]江志伟，李宁，黎介寿.用加速康复外科新理念促进胃肠癌手术患者的快速康复[J].肠外与肠内营养，2008，15（5）：257-258.
[5]温大翠，赵高平，杨卯竹，等.加速康复外科护理措施在结直肠癌患者围手术期的应用效果[J].解放军护理杂志，2011，26（4B）：4-6.
[6]王东升，周岩冰，孔营，等.加速康复外科对胃癌患者免疫功能及临床结局的影响[J].中华普通外科杂志，2011，24（7）：554-55.
[7]牟正华，周怡南，陈松涛，等.加速康复外科新理念应用在结直肠癌患者围手术期的临床研究[J].吉林医学，2011，30（19）：2222-2224.
[8]李艳华，程黎阳，谢正勇，等.加速康复外科新理念在结直肠手术中的应用[J].中国现代普通外科进展，2011，12（5）：405-408.
[9]谢少华，黄爱微，余儒，等.加速康复外科用于开腹胆道探查患者围手术期的护理[J].护理与康复，2010，9（4）：331-332.
[10]Jones C， Badger SA ，Han-non R.The role of carbohydrate drinks in pre - operative nutrition for elective colorectal surgery [J]. Ann R Coll Surg Eng l，2011，93（7）：504-507.
[11]刘华云，李梦，李雪玲，等.加温液体和脑科手术粘帖巾联合运用预防胆道镜辅助取石术中低体温的效果观察[J].中国医药导报， 2013， 10（6）： 131-133.
[12]庞源芳.快速康复外科对临床康复护理的指导意义[J]. 护理研究，2008，22（1A）： 47-48.
[13]钟邦华，孔凡民.液体治疗在结直肠快速康复外科中的研究进展[J]. 中国医刊， 2012， 47（12）：22-25.
[14]杜永红，张雪芳，张莉.腹腔镜结直肠肿瘤手术快速康复的护理 [J].护士进修杂志，2012，27（4）：344-345.
[15]王东升，周岩冰，孔营，等.加速康复外科对胃癌患者免疫功能及临床结局的影响[J].中华普通外科杂志，2011，24（7）：554-557.
[16]徐忠凯，郑春宁，孙少川，等.加速康复外科技术在结直肠癌患者围手术期的应用[J].山东医药，2011，48（44）：86-87.
[17]李艳华，程黎阳，谢正勇，等.加速康复外科新理念在结直肠手术中的应用[J].中国现代普通外科进展，2011，12（5）：405-408.
[18]谢桂生，董保国，韦建宝，等.加速康复外科在结直肠癌患者围手术期的应用[J].中国癌症防治杂志，2010，2（2）：99-102.
[19]刘真莉，余英毅，王云燕，等.加速康复外科理念在结肠直肠癌护理中的应用探讨[J].全科护理，2010，8（7B）：1792-1794.
[20]王新宇，牟正华，周怡南.加速康复外科新理念在结直肠癌患者围术期的应用[J].中国老年学杂志，2010，30（9）：1299-1300.
[21]彭南海，叶向红，李巍，等.加速康复外科胃肠道手术不置胃肠减压管并早期进食的护理研究[J].中华护理杂志，2011，44（10）：911-913.
[22]Lins - Nato M，Le o MJ， Elves EC， et al. Colon mechanical preparation is necessary as routine in medical care [J]. Arg Bras Cir Dig，2012，25（1）：25-28.
[23]王庆华，栾淑荣，陈强谱.早期肠内营养对老年结肠癌患者术后营养状况及免疫功能的影响[J].护理学杂志2009，24（10）74-76.
[24]王权，曾雪源，所剑.加速康复理念在老年结直肠癌患者腹腔镜手术中的应用[J].中国老年学杂志，2011，31（14）：1745-2746.
[25]沈雄飞，程勇.加速康复外科和腹腔镜在结直肠癌治疗中的应用[J].中国普外基础与临床杂志，2010，17（5）：504-506.
[26]姜升立，葛步军.快速康复外科在胃肠手术中的新理念及展望.国际外科学杂志，2010，37（9）：624-626.编辑/哈涛
