摘 要：社区卫生服务是提高我国民众健康水平，减少医疗成本的高效措施，而其中大型医院的资源配置问题阻碍着我国社区卫生的发展，双向转诊问题就是其中突出的问题。从民众对于社区卫生服务双向转诊的态度出发，选择我国无锡市与美國俄亥俄州哥伦布市为例，通过两地的现状、做法以及原因的分析，探讨我国社区卫生服务双向转诊的发展与改善的措施。
关键词：社区卫生服务；双向转诊；中美对比；民众
中图分类号：F2
文献标识码：A
文章编号：1672-3198（2013）15-0037-02
我国是个发展中的大国，医疗卫生事业发展还相对落后，由于受到计划经济的影响，医疗资源配置不均，城市中的医疗资源集中于大型医院，根据WHO在2000年研究结果表明70%-80%的疾病完全可以在社区中完成，这样可以更好地发挥各级医疗机构的作用，节约医疗卫生资源，体现“以病人为中心”的理念。通过对中美两国的社区卫生服务双向转诊的现状与做法的分析对比，能够更好地借鉴他国的优势，促进我国的卫生事业的发展。
1 现状分析
1.1 无锡市转诊现状
无锡市双向转诊签约在社区首诊的或者是居民医疗保障对象，必须要在社区首诊，确诊之后必须要转诊的患者需要严格按照转诊手续来。通过调查后发现在社区医院的“上转”工作还是比较好的，一般出现的需要“上转”的患者多得到了“上转”。但是其中仍存在着“上转”不合理与“下转”难的现象，调查显示有51.64%的受访民众接受过转诊治疗，而且全部为社区医院向大型医院转诊，即所谓的“上转”，“上转”中大多是儿童，普通患者的一些病症不需“上转”但由于信任度的问题要求“上转”，甚至有时候病人不来看病，直接要求“上转”；在“下转”问题上，虽然官方一直有这样的要求与指标，医院系统之间利益问题导致基本不存在“下转”的情况。
1.2 哥伦布市转诊现状
哥伦布转诊制度在50年的历史，调查显示有42.23%的受访民众接受过转诊治疗，主要是从家庭医生处与大型医院两者之间双向转诊，双方建立起一个比较完善的电子转诊的信息系统里面详细记载了病人的信息，医生的治疗以及用药情况。同时在向“下转”诊的时候，家庭医生会向上级医院汇报病患的治疗情况。在转诊后家庭医生与医院的医生一起共同对病人的治疗方案进行制定。由于健康保险制度的把关，对于患者担心的医疗过度等行为进行了规范作用。对于“下转”问题保险规定，治疗进入一定阶段必须转往社区与家庭医生处接受康复性治疗，这样避免了双方因为利益财产纠葛导致的“下转难”现象的出现。同时由于对于医疗风险的高度重视，对于高风险环节，医生特别重视防范风险，所以不会出现家庭医生为了利益将患者留在社区导致“上转难”的现象，以避免不及时的转诊导致风险问题，同时也促进了“上转”的高效进行。
2 原因分析
2.1 社区卫生服务定位
无锡市社区卫生主要由社区卫生服务中心承担，拥有“六位一体”的功能，即预防、保健、基本医疗、康复、计划生育指导等综合服务。而其中可以分为承担基本医疗和承担基本卫生服务两个部分，所探讨的双向转诊制度的相关内容就属于基本医疗这部分。这也是社区卫生服务机构从事基本医疗主要重点，完成常见病、多发病、慢性病的防治工作。调查显示，受访民众中，68%的居民在患病后首选大型医院接受治疗，而仅有26.23%的居民选择去社区医院治疗。
哥伦布市是社区卫生服务主要由家庭医生承担，是由个人消费能力相联系，他们通常以个体或集体的形式开业，居民就医时一般先找家庭医生，家庭医生承担着初步诊断与分诊的作用。调查显示受访民众中有67%的居民在患病后首选去社区医生处治疗。
2.2 人力资源的配备现状
无锡市我们发现社区卫生服务机构无法吸引优秀的应聘者，配备的医生多为无法达到大型医院标准或者自身技术水平有限的医务工作人员，人力资源配备不足，也导致了后天的社会评价，患者信任度问题等连带效应的出现。同时由于患者的不信任使得自身在诊疗过程中丧失自信，这样导致了恶性循环的发生，也使得患者不愿意首选社区医院作为治疗地点以及不愿“下转”的现象发生。无锡市的社区卫生服务中心也引进了全科医生，但院方认为全科医生的三年培训时间过长，难以维系住人才。
哥伦布市的家庭医生都要先在大学拿到医学博士（MD）学位，然后进行额外的训练，毕业后再学习一年，取得实习医师职位，大多数人都要经历更多的训练，家庭医生最少要经历3年的学习，由于该职业的要求水平是较高，调查中显示70%以上的受访民众对家庭医生持信任的态度，80%以上的受访民众对于医生的用药表示满意与信任，而且家庭医生采取市场化的竞争方式，使得为了争取稳定的服务对象，必须有良好的服务作为保障，以获得病人的良好的满意度以形成连续性的医患关系，在首次就诊时就开始建立个人的档案，以后开始连续性的服务，包括来到家庭中进行访视，更好地达到传统医学模式向“生物—心理—社会医学模式”的转变。
2.3 社区卫生的资金的配备现状
无锡市的社区卫生服务机构是由街道财政拨款加上医院的自行周转，街道财政的能力有限，各单位之间也存在着争夺资金等现象，导致社区医院的资金情况不是很好，调查中发现社区医院的医疗人员配备与社区所服务的患者数量比例小，资源掌握情况以及财务的流转情况使得社区医院的发展不是很乐观，而且社区医疗服务中心所承担的预防任务指标很重，对于诊疗方面的压力很大。
在哥伦布市社区医生属于私人开业性质，性质为私有化，存在着较强的竞争性，同时有政府对于社区卫生服务的大力度的财政支持，显示绝大多数的资金预算流向了社区，使得他们有宽裕的财政资金进行医疗服务工作。
2.4 医疗保障的要求
无锡规定居民医疗保险签约在社区首诊的或者是居民医保对象，那就必须要在社区首诊，确诊之后必须要转的就要严格按照转诊手续前往大型医院，使得居民缺乏了积极选择性，甚至出现不愿意进行治疗直接转诊的现象的出现。
在哥伦布市，绝大多数健康保险都严格以“疾病诊断治疗分类标准”（DRGs）为控制依据，明确地规定疾病住院要求与住院时间，治疗进行到了一定阶段必须“下转”进行康复性治疗，同时由于医疗风险的问题，为规避医疗风險，家庭医生也会及时将符合标准的病人“上转”至大型医院进行治疗。
3 完善途径
3.1 发展社区卫生服务机构，提高社区卫生服务机构公信力
相对于美国的社区卫生服务人员，我国的社区医院的卫生服务人员自身业务水平能力还有一些差距，由于我国仍处于发展中阶段，相应的人才储备还不足，无法达到高学历高素质高技术水平的要求。
3.1.1 吸引高水平人才
利用好的待遇吸收新的医护人才，提高医务人员的待遇水平，吸引高水平人才，让民众更多地认为社区医院与大型医院之间治疗水平之间不存在明显差别，更多地愿意考虑自身的快捷便利程度以达到社区医院的建设目的。
3.1.2 加强医务人员的培训工作，加强内部的竞争
由于发展需要一定的过程，强化自身人员建设也成为社区医院建设的一个重要部分，根据无锡市“关于做好2012年全科医师转岗培训工作的通知”中的培训内容及方式，即“按照《江苏省社区卫生服务机构全科医师转岗培训大纲（试行）》，采取必修和选修相结合的方式，在本市经省卫生厅确认的省级全科医师规范化培训基地，进行以临床科室轮转为主的脱产培训。”培训过程要与医疗服务人员自身利益相联系，促进社区医院的人才建设工作的进行。
3.1.3 完善轮岗制度
调查中发现大型医院的医生前来社区医院以后工作积极性不高，开药物的过程受到一定的限制，建议在完善用药制度的同时，加强大型医院医生进社区的考核，并培训熟悉基本药物制度。
3.1.4 加快全科医生的培养，寻找独特的目标群体
与社区医院协商共同参与全科医师的培养工作，达到“能岗匹配”的标准，提高全科医生水平与能力，坚决杜绝培养出不合格的医师，以“生物—心理—社会医学模式”为指导，加强在医学治疗以外的责任医生建设，加强对于疾病的原因分析以及心理治疗工作，在与大型医院的竞争中找寻独特的目标市场。
3.1.5 鼓励应届大学生毕业前往社区医院工作
可以提供政策优惠，让高水准的医护人员愿意扎根社区医院、服务基层群众优化医院设施。
3.2 完善用药制度
由于我国转诊中社区医院使用的药品不足，客观上使得民众对于社区医院的诊疗能力产生了怀疑，也使得行业内部对于社区医院的重视程度打折扣，建议在严格规范，妥善管理的条件下允许社区医疗机构能够使用部分非基本药物，灵活处理特殊情况用药。在条件允许并且不影响社区医疗机构的公益性质的情况下。例如，由大型医院“下转”的病人有必要使用非基本药物时，可由转诊的医院给社区卫生服务中心提供，但必须对药品的品种、使用、价格等进行追踪监督、进行规范管理。
3.3 引进社会资本，提高竞争力
政府应加大对社区卫生医疗服务中心在人力、物力和财力方面的投入，建立稳定的投入机制，保证其“六位一体”功能得到充分发挥。“十二五”期间，无锡市将加大对卫生事业的财政投入，增幅不低于财政支出的增幅，以促进卫生事业与国民经济协调发展。至2015年，卫生投入总费用占GDP的比重将不低于6%，卫生投入占卫生费用的比重提高到30%以上，个人承担看病费用的比重控制在30%以内。虽然我国不断加大对卫生事业的财政投入，但是相对欧美一些福利型国家来说，这个比重还是远远不足的。
3.3.1 鼓励社会资本办医，建立卫生服务多渠道筹资机制
加大对卫生事业的投入，促进社会医疗机构的建立，在社会资本办医过程中，可以给予相应的税收优惠，加以财政补助，加强等级评审的公平性。这样可以缓解社区医院的资金投入不够等问题的出现。
3.3.2 加大补助
按照美国的经验，社区卫生服务机构的财政支持力度政府要投入大量的硬件设施和药品等补助，充分认识到社区卫生服务的强大功能，使社区卫生服务中心能够抱定“以人为本，服务群众”的宗旨，以社会立足预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育技术指导等“六位一体”的社区卫生服务，不断完善医院整体医疗环境，不断提升医疗卫生综合服务能力。
3.4 完善转诊环节
3.4.1 加强监督监管，保证双向转诊的顺利进行
由于在具体操作过程中，存在着双向转诊无法顺利进行的现象
首先是“上转”中没有安装标准与疾病类型“上转”，以及“下转”的缺失性，需要相关部门建立相关的疾病治疗分类控制标准作为行业内严格的转诊依据，在就诊过程中加强该标准的控制力度。如某种类型的病属于哪个机构治疗，明确各种医院的就诊、住院要求，在治疗进行到相应阶段要进行转诊治疗。
同时，对于未能安装标准严格执行的单位和个人要加以经济、职称等方面的处理，杜绝此类现象的发生。
3.4.2 加强统一管理，完善转诊环节的沟通协作
按照美国的经验，社区医生与大型医院之间存在着合作与联系。
应及时建立并完善的电子档案制度，对于患者的病情进行详细地记载，并将电子档案统一存档以便随时调用，同时对于社区医院无法诊疗的患者，采取首诊负责制，社区医生要将患者情况利用电子档案上传到数据库中，并与大型医院一起参与会诊治疗，达到对患者负责。
参考文献
[1]WHO Regional Office for Europe et. European Observatory on Health Care Systems（Germany）[Z].2000.
