方案及其隐匿、盲法、退出与失访病例的原因及例数这三方面进行评价，采用0～5分记分法，≥3分认为质量较高，≤2分则认为质量较低。
1.5 统计学方法
采用Stata 15.0统计软件进行分析。对纳入的各研究进行异质性检验，当P > 0.1且I2 < 50%时，采用固定效应模型进行Meta分析;当不符合其中一项时采用随机效应模型分析。计数资料采用效应量比值比（OR），以95%可信区间（CI）表示，以P < 0.05为差异有统计学意义。使用漏斗图及Begg检验及Egger检验评价发表偏倚。
2 结果
2.1 文献检索及筛选结果
通过中英文数据库检索出437篇文献，阅读题目和摘要后初步筛选出119篇，除去综述、个案报道、会议摘要等获得28篇文献。进一步阅读全文，最终纳入12篇文献[4-15]，其中中文文献6篇[4-9]，英文文献6篇[10-15]。文献筛选流程见图1，纳入文献的一般特征见表1。
2.2 纳入文献的质量评价
纳入中文文献6篇[4-9]，英文文献6篇[10-15]，共748例患者，其中ETV组369例，VPS组388例。观察性研究NOS评分介于6～8颗星，8颗星有8篇[4-6，8，11-13，15]，6颗星有2篇[7，9]。随机对照研究2篇，Jadad评分分别为5分[10]和3分[14]。见表1。
2.3 文献Meta分析结果
2.3.1 两组有效率比较
12篇文献[4-15]都报道了手术的有效率及成功率。Meta分析显示：χ2=20.63，P = 0.037，I2 = 46.7%，采用随机效应模型。两组手术有效率比较，差异无统计学意义（OR = 1.50，95%CI：0.82～2.74，P = 0.189）。见图2。
2.3.2 两组术后并发症比较
2.3.2.1 两组术后总并发症发生率比较 12篇文献[4-15]都报道了手术的总并发症。Meta分析显示：χ2 = 29.52，P = 0.002，I2=62.7%，采用随机效应模型。两组术后总并发症的发生率比较，差异无统计学意义（OR = 0.73， 95%CI：0.36～1.51，P = 0.394）。见图3。
2.3.2.2 两组术后颅内血肿发生率比较 6篇文献[4-5，8，11-12，15]都报道了两种术后颅内血肿的发生率，颅内血肿包括硬膜下血肿及脑内血肿。Meta分析显示：χ2 = 6.45，P = 0.264，I2=22.5%，采用固定效应模型。两组术后颅内血肿发生率比较，差异无统计学意义（OR = 1.16， 95%CI：0.51～2.66，P = 0.726）。见图4。
2.3.2.3 两组术后颅内感染发生率比较 8篇文献[4-5，8-9，10，12，14，15]报道了两种术后颅内感染的发生率。Meta分析显示：χ2 = 2.24，P = 0.945，I2 = 0.0%，采用固定效应模型。两组术后颅内感染发生率比较，差异有统计学意义（OR = 0.26，95%CI：0.12～0.57，P = 0.001）。见图5。
2.3.2.4 两组术后分流阻塞发生率比较 ETV组分流阻塞表现为造瘘口阻塞，VPS组分流阻塞表现为分流系统的任何阻塞。5篇文献[4，8，10，13，15]报道了两种术后分流阻塞的发生率。Meta分析显示：χ2 = 3.48，P = 0.481，I2 = 0.0%，采用固定效应模型。两组术后分流阻塞发生率比较，差异有统计学意义（OR = 0.17，95%CI：0.06～0.43，P = 0.000）。见图6。
2.3.3两组术后再次手术率比较
ETV组及VPS组患者术后再次手术，不论再次手术术式与第一次术式是否一致。4篇文献[5，7-8，12]报道了两种术后再次手术率。Meta分析显示：χ2 = 3.11，P = 0.375，I2 = 3.5%，采用固定效应模型。两组术后再次手术率比较，差异有统计学意义（OR = 0.20，95%CI：0.07～0.56，P = 0.002）。见图7。
2.3.4 发表文献偏倚分析
采用Stata 15.0软件得出偏倚风险评估ETV组与VPS组术后有效率、术后总并发症发生率，得到发表偏倚漏斗图（图8～9），漏斗图大致对称，可以认为发表偏倚存在的可能性较小。术后再次手术率、颅内感染、颅内血肿、分流阻塞因为样本量偏少，故采用Egger检验和Begg检验评估发表偏倚（表2），P > 0.05，认为发表偏倚存在可能性较小。
3 讨论
2013年，中国脑积水规范化治疗专家共识中指出，VPS适合大多数类型的脑积水，ETV适合于非交通性脑积水患者和部分交通性脑积水患者，对婴幼儿（尤其是<1岁的婴儿）和严重脑室扩大的患者，由于成功率低和极易引起严重的硬膜下积液，选择此类手术时要谨慎[16]。所以，VPS因为术后疗效明显及操作简单被认为是治疗脑积水的最佳方案。但是，对于儿童脑积水来说，存在着身体发育的问题，导致再次手术率较高、长年带管、容易腹胀腹泻以及不能保障患儿的生活质量等问题[17]。近些年随着神经内镜的发展，越来越多的医生开展神经内镜下ETV治疗脑积水。他们认为ETV能使脑脊液渗透到术前无法到达的区域以及正常脑脊液吸收的区域，可以让脑脊液循坏并清除大脑中术前脑脊液吸收受损区域的分泌物[18]，且ETV可以避免分流管置入以及相关的感染风险、分流管依赖及分流障碍等并发症，符合人体脑脊液循环的生理特点[19]。因此，两种手术哪种更优，尤其对于儿童，目前尚无结论。
本文通过Meta分析国内外关于研究两种术式治疗儿童脑积水的相关文献，比较ETV及VPS的术后疗效及预后情况。结果显示：①虽然ETV组与VPS组手术有效率比较，差异无统计学意义（OR = 1.498，P = 0.189），但是OR值>1且森林图中菱形落在ETV组，提示尚不能完全说明ETV与VPS对儿童脑积水治疗的效果的差异。导致无统计学意义的原因可能是国内外对于术后疗效的判断标准不同，且纳入的12篇文献的年龄存在差异，因为比较不同年龄组间疗效差异的文献较少，故未能进行不同年龄组间的Meta分析。江峰[8]提出，ETV手术成功率与年龄有关，失败后再次手术的患者多集中在1岁以内，尤其是6个月以下的婴儿。②总并发症的Meta分析提示两种术式差异亦无统计学意义（P = 0.394），但是在术后感染与术后阻塞分流方面ETV组明显优于VPS组（P = 0.001，P = 0.000），提示植入异物且手术的范围较广对儿童是不利因素。③两种术式术后再手术率比较，差异有统计学意义（P = 0.002），认为VPS术后再次手术率较高，其原因多是因为分流术后脑室系统未改善、患者症状未有缓解或是分流系统因被蛛网膜或腹腔黏膜等包裹导致分流阻塞。
两种手术方式均有不同程度的术后并发症，ETV最严重的并发症便是造瘘口阻塞，Radim等[20]曾报道，造瘘口自发性封闭导致患者死亡病例。此类患者多是隐匿性起病，突发颅内压增高导致突发死亡，虽然此时脑室可能未见明显增大，但这有可能是因为长期分流顺应性导致。而VPS并发症则更严重的是分流管的感染和阻塞。
有研究[6，9，14]提到两种术式对患儿认知的改善，因其评估方式不同，故未进行Meta分析。有研究[21]用DQ值来评估患者认知改善情况，得出ETV组与VPS组患者术后DQ值比较，差异无统计学意义，但有研究得出有统计学差异。而Kulkarni等[14]用BSID-3评分评估认知改善，得出术后12个月时ETV组与VPS组比较，差异无统计学意义。术后评估婴儿的认知发育，尤其是那些功能差的婴儿，是具有挑战性的。因此，术后认知改善与哪种术式相关仍需进行进一步的临床观察研究并需要进行长期跟踪。
本研究存在一定的局限性，表现为：①纳入文献中引起脑积水的原因不同，未能进行两种术式对不同原因脑积水治疗效果的亚组分析;②只有2篇文献[10，14]采用随机对照研究;最精确的Meta分析结果最好是基于同质的随机对照研究，在此方面国内文献尚未报道;③纳入文献存在不同程度的失访，随访病例仍存在一定的偏倚，随访时间长短不一且随访人员的主观性等原因，无统一的评价标准，将会影响结果的真实性和可信度，無法准确的对结局指标进行评价;④纳入研究治疗和数量有限，一些因素无法进行组间控制，故结论中可能存在偏差。
本研究虽然无法完全评判ETV与VPS的优势，但ETV在术后感染及再次手术率上仍能为临床医生提供一定指导。因为引起脑积水原因及其他因素的影响，故文献结果的偏倚无法避免。此外，由于许多阴性研究结果未能发表，使本研究结果的科学性受到一定影响。因此，儿童脑积水的治疗任重而道远，期待能进行更多的前瞻性随机临床对照研究，为儿童脑积水的治疗提供最佳的证据支持。
[参考文献]
[1] Sipek A，Gregor V，Horacek J. Birth defects in the Czech Republic in the period 1961-2005--mean incidences [J]. Ceska Gynekol，2007，72（3）：185-191.
[2] Stang A. Critical evaluation of the Newcastle-Ottawa scale for the assessment of the quality of noandomized studies in metaanalyses [J]. Eur J Epidemiol，2010，25（9）：603-605.
[3] Jadad AR，Moore RA，Carroll D. Assessing the quality of reports of randomized clinical trials：is blinding necessary [J]. Control Clin Trials，1996，17（1）：1-12
[4] 李建國，魏新亭.神经内镜三脑室底造瘘术与脑室腹腔分流术对婴幼儿梗阻性脑积水的治疗效果比较[J].河南外科学杂志，2018，24（2）：47-49.
[5] 陈海新.2岁以下小儿脑积水两种手术方式的疗效比较[D].昆明：云南中医学院，2018.
[6] 吉文玉.V-PS手术与ETV手术治疗儿童先天性脑积水认知障碍的对比研究[D].乌鲁木齐：新疆医科大学，2016.
[7] 廖佳奇，温小华，涂勇，等.内镜下三脑室底造瘘术治疗小儿梗阻性脑积水的疗效观察[J].中国临床研究，2012， 25（11）：1055-1056.
[8] 江峰.婴幼儿阻塞性脑积水的临床研究[D].上海：上海交通大学，2009.
[9] 冯书彬，齐林，吕强，等.三脑室底造瘘术和脑室腹腔分流术治疗儿童脑积水疗效分析[J].中国实用神经疾病杂志，2017，20（24）：70-74.
[10] Goyal P，srivastava C，Ojha BK，et al. A randomized study of ventriculoperitoneal shunt versus endoscopic third ventriculostomy for the management of tubercular meningitis with hydrocephalus [J]. Childs Nerv Syst，2014，30（5）：851-857.
[11] de Ribaupierre S，Rilliet B，Vernet O，et al. Third ventriculostomy vs ventriculoperitoneal shunt in pediatric obstructive hydrocephalus：results from a Swiss series and literature review [J]. Childs Nerv Syst，2007，23（5）：527-533.
[12] El-Ghandour NM. Endoscopic third ventriculostomy versus ventriculoperitoneal shunt in the treatment of obstructive hydrocephalus due to posterior fossa tumors in children [J]. Childs Nerv Syst，2011，27（1）：117-126.
[13] Appelgren T，Zetterstrand S，Elfversson J，et al. Long-term outcome after treatment of hydrocephalus in children [J]. Pediatr Neurosurg，2010，46（3）：221-226.
[14] Kulkarni AV，Schiff SJ，Kulkarni AV，et al. Endoscopic Treatment versus Shunting for Infant Hydrocephalus in Uganda [J]. N Engl J Med，2017，377（25）：2456-2464.
[15] Uche EO，Okorie C，Iloabachie I，et al. Endoscopic third ventriculostomy （ETV） and ventriculoperitoneal shunt （VPS） in non-communicating hydrocephalus （NCH）：comparison of outcome profiles in Nigerian children [J]. Childs Nerv Syst，2018，34（9）：1683-1689.
[16] 中国医师协会神经外科医师分会.中国脑积水规范化治疗专家共识（2013版）[J].中华神经外科杂志，2013，29（6）：634-637.
[17] Singla A，Lin N，Ho AL，et al. Vascular collateralication along ventriculoperitoneal shunt catheters in moyamoya disease [J]. J Neurosurg Pediatr，2013，11（6）：710-712.
[18] Chugh A，Husain M，Gupta RK et al. Surgical outcome of tuberculous meningitis hydrocephalus treated by endoscopic third ventriculostomy：prognostic factors and postoperative neuroimaging for functional assessment of ventriculostomy [J]. J Neurosurg Pediatr，2009，3（5）：371-377.
[19] 张亚卓.神经内镜手术技术[M].北京：北京大学医学出版社，2004：36-55.
[20] Radim L，Tomas P，Stefan R，et al. Death in consequence of late failure of endoscopic third ventriculostomy [J]. Childs Nerv Syst，2007，23：815-819.
[21] 洗丹霞，林美英，金宇，等.社区6～36月龄儿童社会生活能力发展状况调查[J].中国心理卫生杂志，2013，27（6）：457-461.
