【关键词】儿童；手烧伤；整形治疗
中图分类号：R644 文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2015.03.027
日常工作和生活中手部遭受烧伤的概率较大，烧伤后手功能的恢复是临床治疗的重要评价指标，采用合理的治疗措施以恢复患者手功能有着重要的意义，能在一定程度上减少烧伤畸形，提高患者的生活、工作能力[1，2]。儿童手部烧伤在临床中亦较为常见，其中深度烧伤所占比例不小。小儿手部角质层、表皮层较薄，在相同的损伤因素作用下，烧伤程度往往比成人严重，若治疗不及时或治疗方案不合理，很容易发生瘢痕增生，从而导致各种类型的畸形。如瘢痕畸形发生后又未能及时整形修复，将对儿童手的发育造成巨大影响，对功能的损毁有些是难以恢复的。因此，注意早期预防、中期整形干预、后期辅助锻炼的综合防治是儿童手部深度烧伤的有效治疗方案。现将近年来儿童手部深度烧伤的整形手术治疗进展作如下综述。
1儿童手部深度烧伤的早期整形治疗
1.1手部深度烧伤早期整形手术时机近年来，相关医学报道指出，手部深度烧伤患者临床疗效受整形手术时机影响巨大[3～5]，对手部深度烧伤早期行整形手术能有效地防止烧伤部位发生感染，减轻炎症反应，通过对创面早期植皮，能使创面及时封闭而达到保护创面的作用，有效预防瘢痕形成，促进手部功能的恢复。大部分学者认为，在全身情况允许的前提下，手术宜选择在烧伤后3 d内进行，烧伤创面削痂（切痂）后采用中厚或全厚大张皮片移植，手部移植皮片越厚，术后效果越好[6]。Mohammadi[7]研究指出，烧伤后24 h内对患者进行削痂或切痂，可明显改善深Ⅱ度及Ⅲ度烧伤创面的局部炎症反应，从而有效地防止创面进行性加深，对手部深度烧伤患者手功能的恢复及重建有积极意义，符合烧伤“早期清除坏死组织，有效封闭创面”的治疗原则[8]。虽然儿童手部深度烧伤以深Ⅱ度多见，但仍有部分电烧伤及火烧伤患儿发生多个手指皮肤、皮下组织严重损伤坏死的情况，其损伤程度往往较成年人严重，一般情况下此类创面植皮成活率较低，如处置不当常发生创面组织进行性坏死，甚至出现骨质、肌腱暴露，此类患儿手术时机宜为伤后3～4 d，待全身情况稳定后，对患手施行手术并采用皮瓣修复，如有腕部环形深度烧伤，手部肿胀明显者，应及时纵向切开减张，以免手指缺血坏死。
1.2儿童手部深度烧伤早期整形手术方式 儿童烧伤多为生活烧伤，以热液烧伤最常见，手部深度烧伤以深Ⅱ度多见[9]，加上儿童手部皮下组织相对较厚，烧伤后不易损伤肌腱、骨膜等深部组织，因此儿童手部深度烧伤创面以行削痂术为主。烧伤早期创面坏死界面常常难于清晰界定，亚甲蓝染色可使坏死组织染成蓝色，可用于术中正确判断削痂深度[10]。对于电烧伤或严重火烧伤，有手部骨、肌腱暴露者，创面多采用皮瓣修复。理想的皮瓣应具有携带血管神经，且微小化、薄型化的特点[11]。修复手部创面的皮瓣较多，如邻指皮瓣、局部任意皮瓣、交臂皮瓣、轴形皮瓣、游离皮瓣、腹部任意皮瓣等，使用何种皮瓣修复应由创面的大小、部位、皮瓣供血条件等来决定。儿童真皮层及皮下脂肪和浅筋膜层的发育欠完善，弹力纤维细，腹部皮瓣一般较薄，且在此处有来自腹壁下血管及腹壁浅血管和髂浅血管联合供血。因此，腹部皮瓣可修复一个或多个复合创面，可作为修复儿童手、腕、前臂组织缺损的首选皮瓣[12]。我们提倡手部深度烧伤早期行手术治疗，但在一些边远地区的患儿往往烧伤后数日才到正规医院烧伤专科诊治，此时创面肿胀已消退进入溶痂期，因前期治疗不当常合并有感染，如直接行单次削痂中厚皮移植术，极易出现术后感染、出血导致植皮大面积坏死。此时可采用延期植皮的方式，即先清创形成无坏死组织的创面，可用生物敷料覆盖，待创面情况改善后再择期行植皮手术[13]。王智等人[14]对烧伤1周后的手部深度烧伤创面采用削痂后湿敷并定期换药，24～48 h内再行中厚皮片移植修复创面，解决了术后感染与出血导致植皮不成活的难题，远期效果理想，手部瘢痕少，功能恢复好，在功能外观的恢复上明显优于传统方法的肉芽创面植皮。
1.3儿童手部深度烧伤整形植皮术后固定方法儿童手部烧伤整形植皮术后的固定方法对皮片是否成活影响很大，手部植皮术后手指的打包包扎非常困难，皮片如不能均匀加压，将直接影响手部植皮的成活率。打包后的臃肿使手不易固定于功能位，影响后期的功能锻炼，这些问题在儿童手部植皮中显得尤其突出。以往的方法是将各手指隔开，纱布固定于功能位，加压包扎，如压力不足易导致创面渗血形成血肿皮片坏死，压力过大则可致手指缺血坏死，因此，术后须密切观察指端血运。近年来不少学者采用负压封闭引流（VSD）技术处理手部深度烧伤削（切）痂植皮创面[15，16]，取得了较好的疗效。术后应用VSD技术处理儿童手部植皮创面较传统的打包包扎法有以下优势：（1）负压封闭引流能使创面下毛细血管扩张，增加局部血流，减轻创面及周围组织水肿，促进手指的静脉和淋巴回流；（2）持续负压使敷料对皮片产生均匀的正向压力，并且可顺应体表外形的改变而改变曲度，使皮片与创面粘合得更紧密，利于皮片从创面获得营养，减少皮片缺氧时间，提高成活率；（3）使用持续负压吸引固定的皮片可充分发挥表皮细胞的抑制作用，抑制创面肉芽组织的过度生长，减轻植皮术后创面色素沉着或脱失，减少创面边缘瘢痕增生，外观效果较传统固定方式满意；（4）负压吸引能自动清除坏死组织及渗出液，保持植皮创面清洁，降低创面感染发生率；（5）VSD脱水后瘪陷，能弹性固定手指，使其有一定的活动空间，且创面封闭后减少了术后换药的次数，大大减轻了患儿的痛苦。目前的问题是VSD技术的负压设定值仍没有一个统一的标准，Morykwas等[17]研究认为125 mmHg的负压效果对创面肉芽组织生长效果最好，但近期临床文献所提供的负压值一般设在150～450 mmHg之间[18]。总之，VSD技术能明显提高手部创面植皮成活率，并且是安全的，适合在儿童手部深度烧伤早期整形术中推广应用。
2儿童手部深度烧伤的中期整形治疗
儿童手部深度烧伤的中期整形治疗主要是针对烧伤后创面瘢痕愈合，出现不同程度的手部瘢痕挛缩畸形的治疗。近年来，达到国际标准Ⅱ度甚至Ⅲ度[19，20]手部深度烧伤的患者不断增加，深度烧伤创面会出现瘢痕愈合，防治瘢痕增生是现代医学的难题[21，22]。因此，无论早期如何注重预防，仍有相当一部分儿童手部深度烧伤出现瘢痕挛缩畸形，况且儿童处于生长发育期，手部的深度烧伤后遗留的瘢痕皮肤生长与骨骼生长发育不同步，加重了畸形的发生[23]。
2.1儿童手部深度烧伤中期整形治疗时机手部深度烧伤可致真皮层损伤，纤维蛋白及血浆渗出聚集于手部腱膜，从而引发肌腱粘连，加上瘢痕结缔组织在伤口处填充，严重影响患者手部外观及功能[24]。手部长期瘢痕挛缩可影响血管、神经及骨骼的发育，引起关节变形、僵硬、脱位等，对儿童的身心发育影响很大，病程长短常影响手术整形效果[25]。所以，出现瘢痕增生后整形手术的时机选择尤为重要。目前，大多数学者偏向于创面愈合后3个月至1年内施行手术整形[26，27]。不赞同创面愈合后3个月内手术的主要原因是担心手术时间过早，瘢痕仍处于充血增殖期，术中出血明显，止血困难，术后植皮成活率低，达不到理想效果[28]。但也有其他观点认为，手术修复的时机宜在烧伤创面愈合后1个月内进行，尽早行手术治疗矫形可减少瘢痕引起的继发畸形[29，30]。笔者认为，在保证术中止血充分、术后引流通畅、包扎固定可靠的前提下，创面愈合后如出现瘢痕增生，越早施行手术治疗术后效果越好。
2.2儿童手部深度烧伤中期整形手术方式目前普遍采取的手术整形方式主要有 “Z”皮瓣成形术、“VY”皮瓣推进成形术、五瓣成形术、瘢痕切除松解术、中厚或全厚皮植皮术等。无论采取何种手术方式，都应该根据儿童手部生长发育较快的特点，遵循最大限度松解整复的原则，尽可能减少将来反复手术整形的次数。如有关节脱位或严重的爪形手畸形，可用克氏针将指间关节固定，有国外学者认为[31]术中首先要松解手背侧的瘢痕挛缩，其次是松解掌指关节，并将掌指关节、指间关节固定于90°位置3周。克氏针固定不应超过1个月，否则易导致关节僵硬而影响功能恢复[32]。有学者认为[33]儿童正处生长发育阶段，采用中厚皮片移植修复手部创面术后易再次挛缩，建议尽可能采用全厚皮片移植。全厚皮片的供皮区依据受皮区的大小，可选择前臂内侧、上臂内侧、腹壁等，如需植皮面积较大，还可选择取大腿全厚皮移植后再取刃厚皮回植供皮区。在瘢痕整形术后手的包扎固定方面，应用VSD技术包扎固定小儿手部植皮创面仍然是可行的。
3儿童手部深度烧伤整形术后康复治疗
尽管儿童手部深度烧伤或烧伤瘢痕挛缩畸形的治疗以手术为主，如术后不注重康复治疗，复发率仍很高。有研究认为，烧伤瘢痕挛缩多发生于伤后0.5～1年，因此，在此期间应采取持续性、渐进性的康复治疗以拮抗瘢痕挛缩[34]。儿童处于快速生长发育期，手部抗瘢痕挛缩力量弱，而且小儿治疗中配合程度低，依从性差，如术后功能锻炼不及时、不持久，则可再次发生各种挛缩畸形。目前，手部整形术后早期功能康复治疗越来越受到重视，治疗效果直接影响整形后手的功能。现阶段康复治疗的手段主要有温水疗法、按摩、主动-被动手指活动、蜡疗、压力治疗等[35，36]。温水治疗时水温应控制在37℃～39℃，每日2次，20 min/次。主动活动治疗可选择小儿喜欢的游戏进行，如握笔画画、抓物、捡物等。疼痛是早期被动运动的最大障碍，家长往往因为儿童锻炼时疼痛哭闹而放弃治疗，因此，患儿的被动运动应该由医师、家长和患儿共同配合来完成，首先要说服家长，使其了解早期功能锻炼的必要性，取得配合，并坚持按要求完成锻炼项目。锻炼的方法多种多样，如手关节的被动运动主要按照掌指关节、腕关节、远侧指间关节、近侧指间关节的顺序进行，在伸屈关节时对其施加外力20 min，注意避免暴力活动关节，锻炼时逐渐运动关节至最大活动范围。而后的主动运动顺序与被动运动相反，在活动上一个关节时应对其下一个关节进行适当固定，并对上一关节给予一定的阻力后进行[37]。压力治疗能有效预防瘢痕增生是大家的共识，压力一般维持在1.33～333 kPa[38]。目前手部加压主要是使用弹力手套，儿童手较成人小，弹力手套的制作和使用相对困难，使用效果较成人稍差，赵耀华等[39]报告使用弹性支具配合弹力手套对儿童手部整形术后进行康复治疗效果满意，可使手获得良好的外形和功能恢复。赵连魁等[40]应用手指塑形弹力套治疗手部烧伤瘢痕畸形术后患儿，治疗效果明显优于使用传统弹力手套，其方法是保持手指于伸直位，并根据功能恢复情况进行动态调整。目前该项目研究尚存在压力难于调整、压力控制没有量化等问题。
4结语
儿童手部深度烧伤的整形治疗是一个综合治疗过程，往往需要施行数次手术来修复创面与瘢痕畸形。总之，只有通过烧伤后早期及时处理，中期合理的抗瘢痕整形修复及术后及时、有效、坚持的综合康复治疗，才能最大限度防地止儿童手部深度烧伤后出现的各类瘢痕挛缩畸形，促进患儿手部外形及功能的恢复。参考文献[1] Jeffery SL.Burns：a pracpical approagh to immediate treatment and longterm care[J]. J R Army Med Corps，2013，159（2）：129.
[2] Rosberg HE Carlsson KS，Cederlund Rl，et al.Costs and outcome for serious hand and arm irjuries during the first year after traumaa prospective study[J]. BMC pubic Health，2013，13（1）：501.
[3] 全艺.早期整形手术治疗手部深度烧伤的效果观察[J]. 海南医学，2014，25（16）：24712472.
[4] JiaYan，Huang Lu，Shi.Differences in behavioral outcomes between firstyear and secondyear participnats in a communitybased colorectal cancer education intervention[J]. Asian Pac J Cancer Prev，2011，12（12）：33233329.
[5] Lee YY，Oh DK，Choi KS，et al.The current status of gastric cancer screening in Korea：report on the National Cnacer Screening Programme，2009[J]. Asian Pac J Cancer Prev，2011，12（12）：34953500.
[6] 郭恩覃.现代烧伤外科学[M]. 北京：人民军医出版社，2000：100110.
[7] Mohammadi AA，Bakhshaeekia AR，Marzban S，et al.Early excision and skin grafting versus delayed skin grafting in deep hand bums（a randomised clinical controlled trial）[J]. Burns，2011，37（1）：3641.
[8] Hales E，Simons M，Laak Z，et al.A review of fullthickness and splitthickness graft outcomes in pediatric hand burn[J]. Burn Care Res，2011，32（3）：e109.
[9] 陆钢，黄志群，谷世行.儿童手部烧伤后瘢痕挛缩152例治疗体会[J]. 右江民族医学院学报，2007，27（6）：965966.
[10]王富生.亚甲蓝染色早期削痂全厚皮移植治疗小儿手深度烧伤[J]. 中华小儿外科杂志，2000，21（2）：120121.
[11]Yang D，Morris SF.Vascular basis of dorsal digital and metacarpal skin flaps[J]. Hand Surg Am，2001，26（1）：142146.
[12] 韦殿闯，覃振湖.腹部薄皮瓣在治疗儿童手部电烧伤中的应用[J]. 华夏医学，2013，26（4）：781782.
[13]Donato MC，Novieki DC，Blume PA.Skin grafting：historic and practical approaches[J]. Clin Podiatr Med Surg，2000，17（4）：561598.
[14]王智，张永生，丁华兵.手背深Ⅱ度烧伤削痂后延期植皮术的疗效观察[J]. 陕西医学杂志，2009，38（10）：12911292，1311.
[15]韦秀芳，疏致富.负压封闭引流技术在手部烧伤治疗的应用[J]. 中华矫形外科杂志，2011，19（22）：19351936.
[16]李莉，赵宇辉，曹志红，等.两种方法对预防手部烧伤患者应用VSD装置失用的效果比较[J]. 现代预防医学，2014，41（3）：564566.
[17]Morykws MJ，Faler BJ，Pearce DJ，et a1.Effects of varying leves of subatmopheric pressure on the rate of granulation tissue formation in expeimental wonuds in swine[J]. Ann Plast Surg， 2001，47（5）：547551.
[18]韩雪昆，王爱国，杨文贵，等.筛网状全厚皮片移植联合封闭负压引流治疗四肢皮肤缺损[J]. 临床骨科杂志，2012，15（4）：450454.
[19]Lin SY，Chang JK，Chen PC，et al.Hand function measures for burn patients：a literature review[J]. burns，2013，39（1）：1623.
[20]Omar MT，Hegazy FA，Mokashi SP.Influences of purposeful activity Versus rote exercise on improving pain and hand function in pediatric burn[J]. Burns，2012，36（2）：261268.
[21]黄国锋，夏照帆.瘢痕防治的临床方案及国际推荐意见[J]. 中华烧伤杂志，2011，27（3）：240242.
[22]胡大海，刘佳琦.任重道远：进一步加强瘢痕的基础与临床研究[J]. 中华烧伤杂志，2011，27（6）：407410.
[23]马伟，刘群.84例儿童关节部位深度烧伤畸形的防治[J]. 中华烧伤杂志，2005，21（1）：72.
[24]Kathryn A，Hing RS，Emily L，et a1.Patientreported outcomes following flexible sigmoidoscopy screening for colorectal cancer in a demon stration screening programme in the UK[J]. Journal of medical screening，2012，19（4）：17l176.
[25]闫德雄，陈向军，孙伟晶.儿童手部烧伤后瘢痕挛缩畸形的整复[J]. 华北国防医药，2009，21（2）：5354.
[26]崔进平.小儿手部烧伤瘢痕的整形治疗[J]. 海南医学院学报，2007，13（2）：133134.
[27]王秀岩.基于患儿手部烧伤瘢痕的诊治体会[J]. 医学美学美容，2013，21（6）：6162.
[28]张文现，耿金钟，郭甜菊.小儿手部烧伤后瘢痕挛缩50例治疗体会[J]. 航空航天医学杂志，2011，22（12）14811482.
[29] 李世荣，王珍群，毋巨龙，等.412例手烧伤后瘢痕挛缩畸形的治疗[J]. 中华烧伤杂志，2000，16（6）：366.
[30] 桂国庆，姚玉婷，付建华，等.小儿手烧伤后瘢痕畸形的综合治疗经验[J]. 中国美容医学，2012，21（6）：887889.
[31] Kreymerman PA，Andres LA，Lucas HD，et al.Reconstruction of the Burned Hand[J]. Plast Recons Surg，2011，127（2）：752759.
[32] 王作书，周忠志，黄新灵.儿童手部烧伤后瘢痕挛缩治疗体会[J]. 中国美容美学，2013，22（24）：23592360.
[33] 曾荣洽.全厚皮片移植治疗儿童手烧伤瘢痕挛缩畸形的疗效观察[J]. 当代医学，2010，16（18）：114115.
[34] Protcer F.Rehabilitation of the burn patient[J]. Indian J Plast Surg，2010，43（Suppl）：S101113.
[35] 胡岩，曾丽萍.手部烧伤后瘢痕挛缩的预防及康复治疗[J]. 实用医技杂志，2014，21（6）：633634.
[36] 钟书强，朴宏鹰.手部烧伤后瘢痕的康复治疗[J]. 黑龙江医学，2011，35（1）：3940.
[37] Joffe AM，Galgon R，Liew EC.Ouch！my hand burn[J]. Clin Anesth，2010，22（1）：7778.
[38]丁庆华，马秀峰.手烧伤患者的早期康复护理[J]. 中国美容医学杂志，2012，21（11）：269270.
[39]赵耀华，景福琴，邓海涛，等.弹性支具在小儿手部深度烧伤治疗中的应用[J]. 中华实用诊断与治疗杂志，2009，23（2）：182183.
[40] 赵连魁，赵洪良，郑文立，等.手指塑形弹力套降低儿童手指瘢痕挛缩畸形术后复发率[J]. 河北医学，2014，36（19）：29262927.
（收稿日期：2015-03-02修回日期：2015-06-05）
（编辑：潘明志）
