报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取2016年10月～2018年9月在本院接受VATS治疗的109例肺部良性疾病患者作为研究对象， 男81例， 女28例;年龄15～77岁， 平均年龄（41.7±19.2）岁。其中， 自发性气胸及液气胸81例， 肺结核8例， 炎性假瘤5例， 炎性结节5例， 肺错构瘤、肺动静脉畸形各2例， 肺脓肿、巨大肺大疱、钙化结节、硬化性血管瘤各1例， 其他良性病变2例。根据接受手术方式不同将患者分为单孔组（21例）、双孔组（43例）和三孔组（45例）。三组患者的性别及年龄等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。见表1。
1. 2 方法 气胸、液气胸患者术前均留置胸腔闭式引流管， 其余术前准备一致， 所有患者均采用静脉吸入复合全身麻醉及双腔气管插管， 取健侧卧位， 患侧上肢外展90°固定于托手架， 健侧单肺通气。手术均用30°STORZ高清胸腔镜， 内镜用切割缝合器[2]。
单孔组患者切口位于患侧腋中线与腋前线之间第5或第4肋间， 长度3.0～4.0 cm;双孔组操作孔一般位于腋中线与腋前线间第4肋间， 长度2.0～3.0 cm， 观察孔位于腋中线第7肋间， 长1.2 cm;三孔组主操作孔、观察孔大小、位置同双孔组， 于腋后线与肩胛下角线之间第7或第8肋间增加副操作孔， 长度1.5～2.0 cm。术中均明确肺部病变位置， 选取适当角度， 切割缝合器切除病灶;其中8例患者同期行胸膜腔粘连分离术， 6例据术前评估行肺叶切除术[3]。术中均常规冲洗胸腔， 膨肺检查无漏气， 明确止血， 留置胸腔闭式引流管。
1. 3 观察指标及判定标准 观察比较三组患者的手术时间（指切皮至缝合切口所用时间）、术中出血量、术后引流量（指拔除胸管时胸瓶内总引流液量）、术中应用钉匣数及术后24、72 h NRS评分（采用NRS评价患者的疼痛程度， 0分为无痛， 10分为剧痛， 分数越高表明疼痛程度越重[4]）。
1. 4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 两组间比较采用t检验， 多组间比较采用方差分析;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
三组患者的手术时间、术中出血量及术中应用钉匣数比较差异均无统计学意义（P>0.05）。三组患者的术后引流量及术后24、72 h NRS评分比较差异均有统计学意义（P<0.05）。且单孔组、双孔组患者的术后引流量均明显少于三孔组， 差异均有统计学意义（P<0.05）。单孔组、双孔组患者术后24、72 h NRS评分均明显低于三孔组， 差异均有统计学意义（P<0.05）。但单孔组和双孔组患者的术后引流量及术后24、72 h NRS评分比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。
3 讨论
自1997年VATS开始应用于肺叶切除术中， 手术切口的数量、位置等问题就一直是胸外科争论的焦点。单孔与双孔、三孔最大的区别在于操作与视野位于矢状面， 更加类似于开放手术。单孔腔镜操作中， 手术器械、视野、镜头三者几乎平行， 三者间无法形成有效操作角度， 操作视野相对狭窄， 空间感降低， 同时， 由于操作器械与脏器处于同一水平线， 无法从侧面观察器械， 很难评估是否完整切除病灶以及是否对病灶周围血管、正常组织造成误伤。关于单孔腔镜， 镜头一般位于切口上缘， 最大限度地减少对操作器械的干扰， 同时镜头尽量垂直切口， 以在视野和操作空间之间取得平衡[5]。本研究旨在探讨单孔腔镜与传统双孔、三孔腔镜手术在手术安全、控制出血量等方面的差异， 主要包括手术时间、术中出血量、术中应用钉匣数、术后引流及疼痛评分等。本研究结果可知， 单孔及双孔组较三孔组不增加手术时间、术中出血量;双孔组较三孔组能减少术后引流量;单孔及双孔组较三孔组减轻了患者术后疼痛， 单孔组与双孔组患者术后疼痛无明显区别;单孔组应用耗材数量较双孔组、三孔组略多。
在具体的临床活动中， 随着VATS器械的改进， 很多以往较繁琐的游离、缝合、离断等操作得到了简化， 这是VATS能由三孔逐渐发展至双孔乃至单孔的前提。选择操作孔+观察孔胸腔镜手术时， 较单孔胸腔镜手术， 术者操作更自如。对于自发性气胸、液气胸患者， 术前需留置胸腔闭式引流管， 切口常选择于腋中线第7肋间， 胸腔镜手术时即可改为观察孔。当肺部病变靠近操作孔位置、纵隔、膈肌时， 单孔胸腔镜手术时常需选用转弯直线切割缝合器， 且钉匣数量增多， 增加了耗材费用。三孔胸腔镜术中更易暴露， 术者易操作， 但手术时间、术中出血量、术后胸腔镜引流量较单孔、双孔胸腔镜手术无优势， 术后疼痛明显加重， 且辅助操作孔位于肌层后， 肋间隙窄， 器械进出易出血。
综上所述， 肺部良性疾病选用双孔、单孔VATS较合适;对美容效果要求稍低者， 可选用双孔VATS， 能够节省治疗费用。
参考文献
[1] 朱乐伟， 杨劼， 古卫权， 等. 双孔法全胸腔镜肺叶切除术治疗肺良性疾病192例分析. 中国微创外科杂志， 2017， 17（6）：481-482， 486.
[2] 杨彦辉， 王毅， 石红， 等. 单孔胸腔镜手术治疗胸部良性疾病术后免胸腔引流管的初步体会. 中国胸心血管外科临床杂志， 2017， 24（12）：994-997.
[3] 沈玉光， 熊伟， 瞿文栋， 等. 61例单孔胸腔镜治疗胸部良性疾病的临床分析. 重庆医学， 2016， 45（17）：2406-2407.
[4] 熊健， 于卫民， 王冬冬， 等. 单孔和单操作孔电视胸腔镜手术治疗胸部良性疾病的随机对照试验. 中国胸心血管外科临床杂志， 2016， 23（9）：869-872.
[5] 郭向东， 孙小康， 刁明强， 等. 单操作孔电视胸腔镜手术治疗胸部良性疾病186例. 中国胸心血管外科临床杂志， 2015， 22（12）：1173-1175.
[收稿日期：2019-03-29]
