摘要 目的：总结慢性肾衰竭维持血液透析患者新发现肿瘤的临床情况。方法：回顾性分析慢性肾衰竭维持血液透析患者合并新发现肿瘤的病例，对4例不同系统肿瘤患者的诊治经过进行分析总结。结果：近5年维持性血透患者220例，合并新发现肿瘤4例。确诊时的平均年龄74岁，累及系统有泌尿系统、消化系统、神经系统、血液系统。仅1例行手术处理，两例确诊肿瘤后存活1年以上。结论：慢性肾衰竭维持血透患者新发现肿瘤多见于老年人，可累及多个系统，部分患者临床表现隐袭，病情进展缓慢，确诊时间较长，影响血透预后。
关键词 慢性肾衰竭 血液透析 肿瘤 透析预后
心血管疾病和感染是导致终末期肾衰（ESRD）患者死亡最主要的原因。近年来发现ESRD肾脏替代治疗患者肿瘤发生率增高，并也成为影响透析患者生存率的重要因素之一。回顾慢性肾衰竭维持血液透析患者新发现肿瘤的临床诊治经过，进行总结分析，以期提高对维持血透患者并发肿瘤的重视，做到早期诊断、早期治疗。
资料与方法
2007年7月～2012年6月收治ESRD患者220例。排除因多发性骨髓瘤或恶性肿瘤等引起梗阻性肾病导致ESRD患者，或血透前已明确合并存在肿瘤，如心房黏液瘤、膀胱癌等。
研究方法：分析维持血液透析患者新发现肿瘤的发生率、部位，从开始血透到相应症状体征出现的时间，从出现症状和体征到肿瘤确诊的时间，临床诊治特点。肿瘤诊断依据病理学检查和（或）影像学检查。
统计学处理：采用描述性统计方法。
结 果
近5年维持性血透患者220例，合并新发现肿瘤有4例。从开始血透到相应症状体征出现的平均时间34个月，从出现症状和体征到肿瘤确诊的平均时间235天。确诊时的平均年龄74岁，累及系统有泌尿道、消化道、神经系统、血液系统。仅1例行手术处理，两例确诊肿瘤后存活1年以上。
例1：男，73岁，59年前因“右肾结核”行右肾切除术。近30年自觉泡沫尿，16年前发现血压高达160/80mmHg，14年前浮肿，尿检示血尿蛋白尿，血肌酐达200μmol/L，自服中药。4年前血肌酐渐升高达1000μmol/L，诊断慢性肾炎慢性肾脏病5期，予维持性血液透析。维持血透14个月后开始出现间断全程肉眼血尿，无尿频尿急尿痛，无腰背部、下腹部、会阴部疼痛不适，无发热皮疹关节痛。予减少抗凝药剂量及口服止血药等处理，血尿略有所好转，但症状反复发作。彩超示右肾未显示，左肾轮廓欠清、左肾多个囊肿，左输尿管上段未见明显扩张，中下段显示不清。膀胱充盈差，前列腺显示欠清。肝内囊肿可能，胆囊多发结石。血透27个月时泌尿系CT、MRU均示膀胱占位，膀胱左侧壁见团块状软组织密度肿块，最大截面61cm×28cm。尿脱落细胞学检查，见大量明显退变伴中重度核异质细胞；见低分化移行上皮癌细胞。膀胱镜示膀胱左侧壁可见成片菜花样肿块，范围约60cm×30cm，基底宽。病理检查示非浸润性乳头状尿路上皮癌，低级别。故确诊膀胱癌CT2bN0M0，建议行膀胱肿瘤根治术或膀胱肿瘤栓塞介入治疗，但患者及家属拒绝，自服中药。血透39个月时复查泌尿系CT示膀胱占位并出血，病灶较前明显进展，大小约66cm×44cm，病变累及深肌层外并侵及左输尿管致输尿管梗阻。经微导管分别于双侧髂内动脉各肿瘤分支内推注明胶海绵颗粒行动脉介入栓塞治疗，栓塞后造影示肿瘤血供中断，膀胱区异常染色消失。术后继续维持血透半年猝死。
例2：患者，女，73岁，30余年前发现血压高，最高达210/160mmHg，平素服用“络活喜、安博维”降压治疗，未检测尿常规、肾功能。4年前开始反复出现浮肿、气喘，夜尿4次/夜。检查示尿蛋白3+，血红蛋白73g/L，血肌酐363umol/L。眼底示高血压眼底病变，心彩超示左右心房增大、左心室增大、左室壁增厚，二、三尖瓣轻中度返流、主动脉瓣退行性变，肺动脉收缩压64mmHg，左室收缩功能正常，舒张功能减低。予降压、CRRT超滤脱水、强心等处理后，症状好转。3年余前血肌酐达640μmol/L，血红蛋白仅51g/L、呈正细胞正色素性贫血，血清肿瘤标志物均阴性，开始维持性血液透析治疗，并予输血铁剂促红素、降压等处理。患者对血透较抵触，间断自行取消透析次数，透析间期体重控制尚可、尿量600ml/日，血压控制差，血透后仍持续中重度贫血，血红蛋白波动在44～65g/L，骨髓穿刺和活检提示增生性贫血；骨髓增生轻度活跃，造血成分约65%左右，以红系中晚幼细胞增生为主。多次大便常规未见潜血阳性。予补充铁剂、调整促红素剂量及种类等处理均无明显效果；曾行促红素抗体检测。血透3年突发呕血，行胃镜检查示胃体下段大弯侧见30cm×20cm新生物，表面溃烂，污浊苔，周边呈围堤状隆起，活检4块，质脆易出血，病理（胃体中下段）中低分化腺癌。肺部CT示双肺炎症，双侧胸膜增厚；双肺多发结节、纵膈淋巴结肿大，转移性可能。予保守治疗，半年后全身衰竭去世。
例3：患者，男，68岁，10余年前浮肿尿检示蛋白尿3+，未重视及诊治。9年前发现血压高达180/90mmHg，口服“安内真”降压。平素夜尿5次/夜。4年前B超示右肾结石、左肾囊肿，前列腺钙化。2年前因上腹饱胀不适伴呃逆，胃镜示糜烂性胃炎。1年前检查示24小时尿蛋白539g，血肌酐660μmol/L，血红蛋白89g/L，双肾ECT示双肾体积缩小，血流灌注及功能重度受损，肾小球滤过率总GFR 622ml/分，左肾283ml/分，右肾339ml/分。诊断慢性肾炎、慢性肾脏病5期、肾性贫血。行左前臂动静脉内瘘术后，开始维持血透，透析间期体重控制尚可、尿量约500ml/日。维持血透约1年，患者出现头痛、视物模糊，血压高达180/99mmHg；伴高热、恶心呕吐，右眼皮上抬不能，并在数天迅速进展至神智不清，查体昏迷状态、球结膜水肿，双侧巴氏征阳性。头颅CT示鞍区占位、鞍区可见类圆形略高密度影，边界尚清，最大径17cm；脑萎缩、双侧基底节、放射冠区及半卵圆中心多发低密度灶；脑底动脉硬化。头颅MRI示垂体窝占位、垂体窝扩大，内可见类圆形等T1短T2异常信号，信号不均，病灶周边可见短T1异常信号影，约21cm×19cm×24cm，边界清，增强后不均匀强化，鞍底下陷，视交叉受压上移，双侧海绵窦受累；考虑垂体瘤并出血可能；左侧大脑半球皮层区多发异常信号；脑萎缩、双侧放射冠区及半卵圆中心多发脱髓鞘。请神经内外科会诊后，予降压、脱水降颅压、抗感染、CRRT等治疗，患者一直昏迷，血氧饱和度下降后放弃抢救。
例4：患者，男，83岁，高血压30余年，最高达180/90mmHg。8年余前胸闷、气喘、浮肿，查血肌酐达480umol/L，考虑慢性肾衰竭综合征。此后行左前臂动静脉内瘘术并规律维持血透，1周3次。血透6年后行甲状旁腺切除术加前臂移植术。血透6年半发现右侧阴囊内肿物、无痛，彩超示右侧睾丸内低回声结节、睾丸上低回声结节。MRI示右侧睾丸肿大，病变边界清晰，病灶大小约58cm×39cm，腹股沟区可见小淋巴结，盆腔内未见肿大淋巴结。左颌下彩超示三个低回声结节，肿瘤标志物均阴性。未予特殊处理，1年余后右侧阴囊肿物逐渐增大，行右睾丸切除术，见淡棕色结节1枚，大小约52cm×5cm×4cm，表面光滑似有包膜。术后病理示右睾丸占位（弥漫大B细胞淋巴瘤，活化B细胞来源），免疫组化：CD20（+++），CD3（+），BCL-6（+），ALK（-），CD30（-），CD10（-），BCL-2（+），Ki67（80%）。未放化疗，目前仍继续维持血透。
讨 论
透析患者肿瘤发生的确切机制尚未完全阐明，但免疫系统损害、慢性感染，抗氧化能力减弱，致癌物质的累积等因素可能促进肿瘤的形成和转移。我科近5年维持性血透患者220例，合并新发现肿瘤有4例。国内研究均提示年龄是ESRD肾脏替代治疗患者肿瘤发生的危险因素［１，2］。资料4例患者，确诊时平均年龄74岁；因此，高龄患者可能是透析患者肿瘤高发生的危险人群。
肿瘤发生的时间与慢性肾衰竭的时间、透析治疗时间的关系，研究并不一致。在4例肿瘤患者中，从开始血透到相应症状体征出现的平均时间34个月，从出现症状和体征到肿瘤确诊的平均时间是235天。不同部位、不同性质的肿瘤其生长方式可能各异，具体到个例，例1患者在维持血透14个月就出现肉眼血尿的症状，27个月确诊时膀胱镜示膀胱左侧壁可见成片菜花样肿块，范围约60cm×30cm，确诊时肿瘤较大，故推测该肿瘤可能在透析前就已发生。例2患者血透3年呕血行胃镜示胃体下段大弯侧见30vm×20cm新生物，病理示中低分化腺癌。存在的疑问是，该患者血透后持续中重度贫血，血红蛋白波动在44～65g/L左右，且促红素调整无效，其贫血与胃癌有关么。恶性肿瘤患者常伴有贫血，其机制与抑制造血、对促红素反应低下、炎症因子等有关。例4患者在确诊肿瘤前也曾有不明原因的贫血。因此，对透析患者难以纠正的贫血需考虑有无肿瘤导致的慢性病贫血。大便潜血阳性常提示消化道隐性失血，是筛查消化道肿瘤的重要线索。但例、2例4两患者曾多次大便检查未发现潜血阳性。因此，早期胃肠道内镜检查可能提高早期消化道肿瘤的诊断率。例3患者血透不到1年，按肿瘤直径大小1～4cm为大腺瘤，故其垂体瘤可能透析前就存在。例4患者透析6年半后才发现阴囊内肿物，其肿瘤可能是透析后新发。
最近的全球报告示新发癌症常见的部位有肺癌、消化道肿瘤、膀胱癌、非霍奇金淋巴瘤、生殖系统肿瘤等［3，4］。对于透析患者，报道以泌尿系肿瘤和消化道肿瘤多见。4例患者分别累及4个不同系统。例1患者回顾其病史，长期服用中药，尽管具体成分不详，但国内外多家单位均报道马兜铃酸肾病患者易伴发泌尿系肿瘤。例1患者彩超示肝脏囊肿，左肾多个囊肿，曾怀疑多囊肾囊肿破裂导致的血尿；且尿毒症患者无尿，膀胱充盈差，故超声未能发现膀胱明显异常。但老年男性无痛性全程血尿，无其他部位出血征，无腰腹痛等伴随症状，还是需警惕肿瘤，后期尿脱落细胞学检查、泌尿系CT、膀胱镜病理检查等最终确定诊断。本例患者未接受手术治疗而继续中药治疗，1年后因肿瘤进展累及深肌层才选择介入治疗。目前，根治性膀胱切除术+淋巴结清扫仍是浸润性膀胱癌的标准治疗方法，但单纯手术的疗效并不理想，对透析患者该采取何种治疗还需进一步研究。例2患者因严重贫血、心脏功能差，未手术及化疗，全身衰竭去世。例3患者进展迅速，考虑垂体瘤并出血，合并双侧基底节、放射冠区及半卵圆中心多发低密度梗塞灶，未手术处理。例4患者睾丸切除后，示弥漫大β细胞淋巴瘤；是成人淋巴瘤中最常见的一种类型，并且是一组在临床表现和预后等多方面具有很大异质性的恶性肿瘤。由于高龄，是否需化疗，也是值得讨论的问题。
总之，慢性肾衰竭维持血透患者新发现肿瘤多见于老年人，可累及多个系统，确诊时间较长，影响血透预后。所以应早期重视和筛查、早诊断早治疗，可能会改善患者预后。
参考文献
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