【摘要】冠心病心绞痛的中医辩证治疗临床一直是中医临床的难点，特别是心绞痛发作期的中医治疗，更是中医工作者长期探索攻克的难题，我疗区经过不总结，探索出以中医辩证治本，针刺通络止痛治标的一系列治疗方法，取得满意疗效。
【关键词】中医；辨证；针刺；心绞痛 文章编号：1004-7484（2013）-12-7419-02
1理论基础
冠心病心绞痛属于中医“胸痹心痛”“厥心痛”“包络痛”等范畴。以胸闷气短，胸骨后发作性疼痛或压榨感等为主证。多见于中老年人，该病的发病与衰老有关，而人体的衰老过程也是肾精不断亏虚的客观规律。临床上冠心病症候群表现在心，但其根源在脾，肝，肾。即脾虚不运，可以引起痰浊内生，肝郁可发展为气滞血瘀，肾虚不足是人体衰老，脏腑失调的关键。正是由于冠心病心绞痛的发病与多个脏腑关系密切，在临床中当以中医辨证治疗为主，抓住疾病的主要矛盾，治病求本。另外，冠心病心绞痛为慢性发作性疾病，因“久病入络”，故多兼血瘀之征。特别是心痛急性发作期，必有血瘀，即“通则不痛，痛则不通”之理，而针刺在通络止痛方面作用突出，疗效确切，是治疗心痛发作的理想疗法。故而辨证论治与针刺治疗相结合治疗冠心病心绞痛，收到了标本兼治，事半功倍的效果。
2辩证论治
我科临床中将冠心病心绞痛分为气虚血瘀型，气阴两虚、心血瘀阻型，寒凝心脉型，痰瘀阻络型，气滞血瘀型，热毒血瘀型。其中以气阴两虚、心血瘀阻型及气滞血瘀型较为多见，痰浊闭阻型中又以寒痰为多，热痰则少见。具体分型为：
2.1气虚血瘀证证侯：胸痛、胸闷，动则尤甚，休息时减轻，乏力气短，心悸汗出，舌体胖有齿痕，舌质暗有瘀斑或瘀点、苔薄白，脉弦或有间歇。
治法：益气活血。
推荐方药：保元汤合桃红四物汤加减。人参（另煎兑入）或党参、黄芪、桃仁、红花、川芎、赤芍、当归、生地、桂枝、甘草。
中成药：芪参益气滴丸，舒心口服液。
2.2气阴两虚、心血瘀阻证证侯：胸闷隐痛、时作时止，心悸气短，倦怠懒言，面色少华，头晕目眩，遇劳则甚，舌暗红少津，脉细弱或结代。
治法：益气养阴，活血通脉。
推荐方药：生脉散合血府逐瘀汤加减。党参、麦冬、五味子、黄芪、丹参、桃仁、红花、川芎、赤芍、降香等；如阴虚火旺，见烦渴、潮热、盗汗、失眠、舌红少苔，脉细数或细涩，可加用虎杖、漏芦、首乌、地骨皮。
中成药：心悦胶囊、心通口服液、生脉饮、生脉胶囊等。
2.3痰瘀阻络证证侯：胸满痞闷如滞而痛，或痛引肩背，气短，肢体沉重，形态肥胖痰多，纳呆恶心，舌暗苔浊腻，脉弦滑。
治法：通阳泄浊，活血化瘀。
推荐方药：栝楼薤白半夏汤合丹参饮加减。瓜蒌、薤白、半夏、桃仁、红花、川芎、赤芍、当归、生地等。
中成药：丹蒌片、血府逐瘀胶囊等
2.4气滞血瘀证证侯：胸闷胸痛，时痛时止，窜行左右，疼痛多与情绪因素有关，伴有胁胀，喜叹息，舌暗或紫暗、苔白，脉弦。
治法：行气活血。
推荐方药：血府逐瘀汤加减。桃仁、红花、川芎、赤芍、当归、柴胡、牛膝、枳壳、地龙等。
中成药：冠心丹参滴丸、地奥心血康、复方丹参滴丸等。
2.5热毒血瘀证证侯：胸痛发作频繁、加重，口干口苦，口气浊臭，烦热，大便秘结，舌紫暗或暗红，苔黄厚腻，脉弦滑或滑数。
治法：清热解毒、活血化瘀。
推荐方药：小承气汤合丹蛭饮加减、丹参、赤芍、川芎、水蛭、土虫、大黄、枳实、厚朴、生地等。
3针刺治疗
基本穴位：心俞、厥阴俞、膻中、间使、内关、膈俞
随症加减：心血瘀阻型加血海；痰瘀阻络型加足三里、丰隆；寒凝心脉型加关元温针，膻中刺后温灸；偏阴虚者可加三阴交，太溪；偏阳虚者可加关元，命门温针；气阴两虚加三阴交、足三里。
4疗效评价
2012年9——12月我科收治胸痹心痛病人72人，其中寒凝血瘀3例，气虚血瘀8例，气阴两虚心血瘀阻16例，痰瘀阻络14例，气滞血瘀24例，热毒血瘀7例；经治疗好转69人，无效3人，总有效率95.8%。无效患者皆为心痛发作期患者，其中2例证属寒凝血瘀证，1例证属气滞血瘀证。
5临床体会
中医药在治疗冠心病心绞痛具有一定的优势，主要体现在降低病死率，提高患者生存质量等方面。我科挖掘整理传统理论、创新理论和治疗方法，潜心临床研究，优化治疗方案，体会到辨证治疗是中医治疗冠心病心绞痛的基础，而在辨证治疗的基础上，结合现代药理研究，充分发挥单味的治疗作用，往往可以收到事半功倍的效果。现代药理表明黄芪可增强心肌收缩力，改善心脏功能，且可改善血液粘度，疏通微循环。若配以当归，川芎，赤芍，丹参地龙诸药能直接活血祛瘀通络，巴戟肉、枸杞子补肾强腰及通利关节，五味子（炙）收养心气，薤白温中通阳，下气散结。共达温补阳气，活血散瘀，气行血生，还本归真的作用。
在长期的临床中，我们还体会到红景天、降香、丹参、赤芍等药物有治疗性血管新生作用，丹参兼有活血养血之长，能提高机体抗缺氧能力，改善微循环，抑制血小板聚集，促进纤维蛋白溶解，降低血粘滞度。川芎性辛温，行气开郁，活血止痛；药理试验提示，川芎还可抑制血管平滑肌收缩，增强冠脉血流量改善心肌缺血。红花能活血祛瘀，通调络脉；其药理研究发现对冠脉流量有一定程度增加，能降低血清中总胆固醇、血脂、甘油三脂水平，改善微循环，能阻止血栓形成，并促其溶解。
由于冠心病心绞痛是由于脏腑虚损、阴阳平衡失调，导致“胸阳不振，气滞血瘀”所致。而第四、五胸椎正是交感神经节后纤维支配心脏的通路，针刺可使经脉的气血运行通畅。间使、内关为厥阴心包经的经穴，针刺二者对心包经的经脉有疏导作用；膻中为心包经的募穴，针刺可宽胸理气，疏经通络，最终达到“通则不痛”的目的。配三阴交、足三里可改善由于冠心病而致的脾胃症状。因此刺激这些穴位，可以通过体表内脏反射的作用原理，调整原来已经发生障碍的交感神经系统功能，使冠状动脉扩张，增加冠血流量，使心肌得到较充分的氧供应。同时可使交感神经兴奋状态得到纠正，周围血管的紧张状态得到缓解，使心脏排出阻力降低，从而减低心肌耗氧量，起到通经活络的作用。
综上所述，辨证论治与针刺治疗相结合治疗冠心病心绞痛疗效确切，方法简便易行，既能有效解除患者病痛，又能减轻患者经济负担，在临床中有着良好的前景，我科将继续潜心研究，总结经验，进一步完善该疗法，为中医事业的发作做出贡献。
