摘要：目的：探讨急性右室心肌梗死(AREI)合并休克的诊断、血流动力学变化及诊治情况。方法：收集2000年至今住院并诊断为急性右室心肌梗死合并休克20例病人，对临床治疗及预后进行分析。结论：急性右室心肌梗死合并休克时应密切观察血流动力学变化，并及时扩容治疗，以防休克加重而引起心脏、大脑及各脏器损伤。
关键词：急性右室心肌梗死 休 克 血流动力学 扩容
资料与方法
一般资料：收集近6年来在我科住院并确诊的急性心肌梗死120例。病例选择根据WHO的急性右室梗死的诊断标准，急性右室梗死共20例，平均年龄63.8岁；男14例，女6例；合并梗死部位，下壁梗死12例，下后壁梗死3例，前间壁梗死3例，单独右室梗死2例。
临床症状与体征：本组患者临床表现均有不同程度的持续性心前区或上腹部疼痛、胸闷、气短及大汗、面色苍白、四肢湿冷。查体可见颈静脉怒张而两肺清晰。平均血压56.3～92.8／33.2～72.8mmHg，心率36～62次／分。
辅助检查：心电图检查常规：12导联心电图及V3R－V5R导联ST段抬高大于0.1mV者16例；Ⅱ、Ⅲ、AVFST段抬高并出现病理Q波者12例。心肌酶谱检查肌酸磷酸性激酶、乳酸脱氢酶活性均升高、肌钙蛋白增高。
治疗与转归：因右心室梗死与左心室梗死的血流动力学特点不同，因而治疗原则也不同。本组20例病人入院后根据心电图诊断为急性右室心肌梗死，均有不同程度的休克症状，立刻给予生理盐水扩容治疗，低分子右旋糖酐500ml快速静脉点滴，待收缩压维持到90mmHg左右后，减慢输液速度并观察血压，待血压恢复正常平稳后进行尿激酶溶栓治疗。其中7例病人因合并下壁心肌梗死，心率32～68次／分，重度休克，给予扩容的同时，联用多巴胺静滴进行升压治疗，异丙肾上腺素1mg静滴以维持心率。本组15例治疗后好转，住院19～25天康复出院。3例因严重休克及Ⅲ度房室传导阻滞而死亡，2例因心跳缓慢在安装临时起搏器后转上级医院行PTCA，术后好转。
讨论
单纯右室梗死发病率低，多伴有下壁的心肌梗死。临床医生应掌握右室心肌梗死的临床特点，包括在急性心肌梗死时特别有下壁心肌梗死，并出现类似心包疾病病人的表现，右室充盈压升高，吸气时颈静脉压增高。实际上，在下壁心肌梗死病人中Kussmaul征是预示右心室累及的标志。特别严重的是因右冠状动脉的窦房结动脉受累而出现严重的心动过缓。下壁心肌梗死病人的心电图能提供右心室梗死的第一线索，任何右胸导联ST段短暂抬高都可能提示右室梗死，V4R、V5R、V6R中任何一或几个导联的ST段抬高0.1mV以上，对右室心肌梗死的诊断均有高度的敏感性和特异性。
右室心肌梗死的血流动力学特征是右心室充盈压不成比例地增高，而左室充盈压正常，右室充盈压和脉压下降，心输出量显著减少、血压降低。故在治疗过程中应补充血容量以增加右室前负荷和心输出量。原则上禁用硝酸酯类、利尿类及吗啡等扩张血管类药物。应用此类药物会使回心血量减少，血压进一步下降，加重心肌缺血，扩大梗死范围，导致死亡。扩容治疗是抢救右室心肌梗死的关键，扩容量的多少可通过肺动脉导管进行血流动力学监测，无血流动力学监测条件时，可根据心率是否增快、肺内有无啰音、血压是否回升等指标而定。若心率>100次／分，肺部出现啰音，说明左室负荷过重，应停止扩容，待血压平稳、休克纠正后可积极进行溶栓治疗，以增强心梗的治疗效果，提高生活质量。对于右室心肌梗死出现高度或完全房室传导阻滞的病人，应及时应用提高心率的药物，首选异丙肾上腺素，必要时可安装临时心脏起搏器。这一组病人病情危重，若抢救不及时死亡率极高，应引起高度重视。
右室心肌梗死在下壁心肌梗死病人中常见。因此，下壁心肌梗死病人有不可解释的低血压及心输出量下降时，或用小剂量硝酸甘油后发生显著低血压时，就应该及时考虑右心室梗死的诊断，而采取相应的扩容治疗。
