呼吸系统疾病是儿童时期最常见的疾病，其发病率和病死率均较高，长期受到国內外广泛重视。本文将对2015年儿科呼吸系统疾病临床诊治的若干共识报告进行解读。
【儿童呼吸系统感染性疾病】
2015年国内在小儿呼吸系统感染性疾病的诊治方面达成多项专家共识，其中有《儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识》、《儿童流感诊断与治疗专家共识（2015年版）》等。
儿童肺炎支原体肺炎（MPP）
肺炎支原体（MP）是儿童社区获得性肺炎（CAP）的重要病原之一，2015年中华医学会儿科学分会呼吸学组和《中华实用儿科临床杂志》编辑委员会制定了《儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识》，简要介绍了MP病原学、MP感染的致病机制和流行病学，重点介绍了儿童MPP的临床表现、影像学改变和实验室诊断，介绍抗菌药物、糖皮质激素、丙种球蛋白等药物在儿童MPP中的治疗作用和方案。
MPP的临床表现 MPP在全球范围均可发生，每3～7年出现地区周期性流行，容易在学校、幼儿园等人员密集的环境中发生。MPP可发生在任何季节，我国北方地区秋冬季多见，南方地区则夏秋季节为高发。MPP好发于学龄前期、学龄期儿童，但<5岁儿童也不少见。
MPP以发热和咳嗽为主要表现，多呈阵发性子咳，少痰，偶有血丝，咳嗽逐渐加剧，病程约2周或更长。重症病例可发生胸腔积液和肺不张、纵隔积气和气胸、坏死性肺炎、呼吸窘迫、死亡等。大约25%的病例可累及皮肤、黏膜系统、心血管系统、血液系统、神经系统、消化系统等，也有一些患儿肺外表现明显而呼吸道症状轻微。难治性MPP是指MPP经大环内酯类抗菌药物正规治疗≥7 d，临床征象加重、仍持续发热、肺部影像学加重者。年长儿多见，病情较重，发热时间及住院时间长，常表现为持续发热、剧烈咳嗽、呼吸困难等，胸部影像学进行性加重，甚至有坏死性肺炎和肺脓肿。容易累及其他系统，甚至引起多器官功能障碍。
MPP的诊断 MPP的病原学诊断包括MP分离培养、血清学诊断和核酸诊断等。MP培养敏感性低但特异度高.血清学诊断是目前诊断MPP的常用方法，颗粒凝集试验检测的是IgM和IgG的混合抗体，单次MP抗体滴度≥1：160可作为诊断MP近期感染或急性感染的参考。恢复期和急性期MP抗体滴度呈>14倍增高或降低时，可确诊为MP感染。ELISA可分别检测IgM和IgG。IgM一般在感染后4～5 d才出现，持续1～3个月甚至更长。核酸诊断技术特异性强、敏感、快速，可用于早期诊断。
单靠胸部X线很难将MPP与其他病原菌肺炎相鉴别。婴幼儿MPP多表现为间质病变或散在斑片状阴影，年长儿则以肺实变及胸腔积液多见。胸部CT检查可提供更多的诊断信息，有助于与肺结核等其他肺部疾病相鉴别。肺实变较间质病变吸收慢，合并混合感染吸收也慢。MPP一般在4周时大部分吸收，8周时完全吸收。
MPP的治疗 MPP的抗感染治疗首选大环内酯类抗菌药物，如阿奇霉素等。近年来，MP对大环内酯类抗菌药物的耐药问题受到广泛关注。体内外研究显示，四环素类、氟喹诺酮类仍然保持着对MP的强大抑菌活性与临床疗效。四环素类可能使牙齿发黄或牙釉质发育不良等，须应用于>8岁患儿。氟喹诺酮类可能对骨骼发育产生不良影响，<18岁儿童使用受到限制。对急性起病、发展迅速且病情严重的MPP可考虑全身使用糖皮质激素。多数研究采用常规剂量与短疗程，甲强龙1～2 mg/（kg·d），疗程3～5 d。对MPP合并中枢神经系统病变、免疫性溶血性贫血、血小板减少性紫癜等自身免疫性疾病时，可考虑静脉使用丙种球蛋白，一般采用1g/（kg·d），1～2 d。MPP患儿常有呼吸道黏液阻塞，甚至较大的支气管塑形分泌物栓塞，少数可有支气管炎症性狭窄甚至肉芽增生，此时使用软式支气管镜介入术可以及时解除呼吸道阻塞、促进肺复张并减少后遗症的发生。
儿童流感
儿童是流感的高发人群以及重症病例的高危人群，为进一步提高儿童流感的诊治水平，中华医学会儿科学分会呼吸学组制定了《儿童流感诊断与治疗专家共识（2015年）》。该共识对儿童流感的病原学及发病机制、流行病学、临床表现及诊断、并发症、治疗、预防等6个方面的内容进行了详尽阐述。一般健康儿童感染流感病毒可能仅表现为轻型流感，但大多数感染患儿突然起病，高热，体温在40%左右波动，发热时有寒战、手足发凉，或伴头痛、全身肌肉酸痛、极度乏力、食欲减退等全身感染中毒症状，常有咳嗽、咽痛、流涕或鼻塞等症状，少部分出现恶心、呕吐、腹泻，儿童消化道症状多于成人。婴幼儿流感的临床症状往往不典型。新生儿流感少见。流感易合并肺炎，甚至发展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、脓毒症、感染性休克、心力衰竭、多器官功能障碍等，甚至死亡。
流感的诊断 流感流行季节，符合下列情况之一者，考虑疑似流感病例：①发热伴急性呼吸道症状和（或）体征（婴幼儿和儿童可只出现发热，不伴其他症状和体征）；②发热伴基础肺疾病加重；③住院患儿在疾病恢复期间又出现发热，伴或不伴呼吸道症状。
符合上述疑似流感病例诊断标准，有以下1项或>1项实验室检测阳性者.可确诊流感：①流感病毒核酸检测阳性，可采用荧光实时PCR方法（ET-PCR）；②流感病毒快速抗原检测阳性，结合流行病学史判断；③流感病毒分离培养阳性；④恢复期较急性期血清抗流感病毒特异性IgG抗体水平呈≥4倍升高。
流感患儿发生并发症的高危因素包括：年龄<2岁、长期接受阿司匹林治疗、病态肥胖（即体重指数≥40 kg/m2）以及患慢性呼吸、心脏、肾脏、肝脏、血液、内分泌、神经系统疾病和免疫缺陷病患儿。儿童流感的并发症有急性支气管炎、肺炎、心肌炎、脑病、脑炎和肌炎等。流感危重和死亡病例多发生于有慢性基础疾病人群，特别是<5岁的儿童。重症患儿可出现多脏器衰竭、弥散性血管内凝血，甚至死亡。
流感的治疗 在发病48 h内尽早开始抗流感病毒药物治疗，合理使用对症治疗药物，避免盲目或不恰当使用抗生素。儿童流感治疗可选用神经氨酸酶抑制剂（奥司他韦、扎那米韦、帕那米韦）与M2离子通道阻滞剂（金刚烷胺、金刚乙胺）。>6月龄儿童推荐接种流感疫苗，对流感病毒感染起保护作用。<8岁儿童首次接种时，接种2剂次较1剂次能提供更好的保护作用。
【儿童呼吸系统喘息性疾病】
喘息是儿童时期常见的呼吸道症状之一，气道炎症引起气道反应性增高、支气管平滑肌痉挛和气流受限。支气管舒张剂是缓解气道痉挛、改善通气，从而缓解喘息的主要治疗药物。2015年发表了《支气管舒张剂在儿童呼吸道常见疾病中应用的专家共识》。
支气管舒张剂的应用
β2受体激动剂 β2受体激动剂是临床最常用的支气管舒张剂，其扩张支气管的效应是氨茶碱的1000倍左右。短效β2，受体激动剂（SABA）：起效迅速、维持时间短，代表药物为沙丁胺醇和特布他林，与吸入型糖皮质激素（ICS）的协同性强，是治疗急性喘息的主要药物。按需间歇使用，不宜长期、单独使用。长效β2受体激动剂（LABA）：作用维持时间长，具有舒张支气管和协同抗炎的作用。常用药物有福莫特罗和沙美特罗。此类药物在慢性持续性哮喘治疗中的地位已得到认可，特别是LABA与ICS联合治疗持续性哮喘已列入各类哮喘诊治指南。
茶碱类药物 短效茶碱可作为缓解药物用于哮喘急性发作的治疗。2014年全球哮喘防治创议已不推荐茶碱类制剂用于儿童哮喘的缓解治疗。但本药价格低廉，在安全血药浓度范围内，目前茶碱类药物仍是我国治疗哮喘的选择药物之一。
肾上腺素 不推荐用于儿童哮喘的缓解治疗。通过吸入给药治疗毛细支气管炎，可能有利于临床症状的改善，
硫酸镁 常规支气管舒张剂治疗效果不佳、重症哮喘急性发作时作为附加治疗，可以通过静脉和吸入2种方式给药。
异丙托溴铵 为速效胆碱能受体拮抗剂（SAMA），是儿科，临床常用的抗胆碱能药物，一般不宜单一使用SAMA治疗儿童急性喘息，多与SABA联合雾化吸入，常用于中重度急性喘息发作时的治疗。
儿科临床常见呼吸道疾病支气管舒张剂治疗方案推荐
支气管哮喘 吸入型SABA的按需使用是缓解症状的首选措施。SABA可以极其有效地快速改善哮喘的症状（证据水平A）。SAMA不能作为一线用药，可作为重度急性发作或SABA疗效不佳时的备选药物。由于疗效和安全性都比较差，茶碱已不再被推荐。
咳嗽变异性哮喘 支气管舒张剂诊断性治疗可使咳嗽发作缓解是咳嗽变异性哮喘确诊的基本条件。SABA可以雾化治疗、气雾剂吸人治疗或口服药物治疗，药物剂量与典型哮喘相同，大多数患儿治疗1～2周咳嗽症状减轻或缓解。
毛细支气管炎 对于有哮喘高危因素（哮喘家族史或个人史）或有早产儿肺部疾病史的毛细支气管炎患儿，或重症患儿，可以试用支气管舒张剂，观察临床效果，如无改善则考虑停用，
支气管肺发育不良 雾化吸入支气管舒张剂可通过松弛支气管平滑肌、降低气道阻力、改善通气功能，用于治疗支气管肺发育不良的喘息症状。
喘息性支气管炎和肺炎 对于有反复喘息病史，且哮喘预示指数阳性的患儿，可以试用支气管舒张剂。对于没有反复咳喘病史的患儿，试用支气管舒张剂后，若有效可重复应用，如果症状无改善则考虑停用。2014年WHO发布的《儿童疾病综合管理》中提到，对2个月～5岁诊断为肺炎的儿童，如有喘息，可以吸入SABA，有效则可继续应用。
总之，支气管舒张剂在儿科呼吸道常见疾病管理中具有一定地位，吸入性SABA是治疗儿童急性喘息发作的首要选择。与沙丁胺醇相比，特布他林对β2受体的选择更强，因此，支气管舒张的维持作用更强，心血管不良反应更少。SAMA与SABA相比，起效慢且支气管舒张作用较弱，因此不作首选，仅在SABA单药治疗效果不佳时，再考虑联合SAMA雾化吸人治疗：参考文献（略）
