张维维1 丁丽萍2
1.浙江省温岭市妇幼保健院，浙江温岭 317500；2.浙江省人民医院，浙江杭州 310014
[摘要] 目的 探究隐匿性阴茎的小儿患者接受Devine术式加阴囊转移皮瓣治疗的临床效果，探究其并发症以及各方面的康复效果。 方法 选取自2011年12月～2012年6月温岭市妇幼保健院治疗的隐匿性阴茎患者49例，患者均接受Devine矫正手术，随访观察Devine术式加阴囊转移皮瓣在隐匿性阴茎矫正手术中的应用效果。 结果 所有研究纳入的患者均Ⅰ期愈合，术后阴茎长度（5.00±1.60）cm，与术前[（2.49±1.00）cm]比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。随访6～24个月，所有患者术后阴茎外观正常，阴茎显露正常，未发现阴茎有水肿、包皮缺血、勃起疼痛等并发症。 结论 对隐匿性阴茎患者进行Devine矫正，可显著提高生活质量，快速康复而少有不良反应，从而保证小儿正常生长发育，适宜临床应用推广。
[关键词] Devine术；隐匿性阴茎；临床效果
[中图分类号] R697.11 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2014）03（a）-0035-03
Clinical effects of Devine"s operation combined with scrotum skin flap transposition for children with concealed penis
ZHANG Weiwei1 DING Liping2
1.Wenling Women and Children"s Hospital， Zhejiang Province， Wenling 317500， China； 2.Zhejiang Provincial People"s Hospital， Zhejiang Province， Hangzhou 310014， China
[Abstract] Objective To explore the effect of Devine"s operation combined with scrotum skin flap transposition for children with concealed penis. Methods From December 2011 to June 2012， 49 cases of children patients with concealed penis were included in Wenling Women and Children"s Hospital. They were given Devin"s operation combined with scrotum skin flap transposition for treatment. All aspects of the clinical and rehabilitation effect were examined. Results All 49 patients wereⅠ stage healing， penis length after the operation [（5.00±1.60） cm] was longer than that before the operation [（2.49±1.00） cm]， the difference was statistically significant （P < 0.05）. No prepuce edema was found in all the patients according to the 6-24 months following-up visit； postoperative penile appearance was normal， the reveal of the penis was normal； no edema， foreskin ischemia， painful erection was found. Conclusion Devine"s operation in children patients with concealed penis can significantly improve the quality of life， speed up the recovery and reduce adverse reactions. It is safe and reliable and worthy of promotion widely.
[Key words] Devine"s operation； Concealed penis； Clinical effects
随着经济、社会的飞速发展，新生儿的健康关系着整个社会、家庭的幸福。隐匿性阴茎是小儿疾病中危害程度极大的一种疾病。隐匿性阴茎患者往往阴茎发育较为正常但显露异常，还容易并发包茎、尿线细、包皮内痒痛和反复感染等并发症，严重危害部分小儿的身心健康与生长发育[1-2]。这些年来，由于社会、心理、环境等多因素作用下，在小儿中的发病率呈逐年上升的趋势，因而成为目前研究的热点。针对隐匿性阴茎的术式众多，目前临床上主要采用Devine术式。但该术式的切口仅在阴茎根部，而阴茎远端的牵拉条索则不能做到彻底的切除，不能彻底矫正阴茎弯曲，且容易在阴茎根部留下瘢痕，影响术后外观效果[3]。本研究通过Devine术式加阴囊转移皮瓣治疗小儿隐匿性阴茎患者，取得了显著的效果，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取浙江省温岭市妇幼保健院2011年12月～2012年6月收治的小儿隐匿性阴茎患者49例，该患者人群平卧位测得耻骨联合至阴茎长度为（2.49±1.00）cm；患者平均年龄（3.9±1.0）岁，其中1.5～3.5岁的患者26例，>3.5～7.0岁的患者19例，>7.0岁的患者4例。所有纳入的隐匿性阴茎患者均接受了Devine术式加阴囊转移皮瓣进行治疗，术前检查可见，正常阴茎体在推挤阴茎至根部可见，松开后阴茎体自然回缩。而所有纳入患者表现为阴茎外观短小，排除标准[4]包括：①隐睾；②鞘膜积液；③尿道下裂等合并症，但依然可扪及隐匿在皮下发育正常的阴茎体，纳入患者中有6例曾行包皮环切术。
1.2 治疗方法
首先对患者进行麻醉，采用全麻、骶管麻醉、静脉复合麻醉或连续硬膜外麻醉，麻醉之后，取平卧位，采用常规消毒、铺巾。于阴茎头缝一针作为牵引，并在切口处冠状沟下2 mm横行剪开阴茎的皮肤、皮下组织直至Buck筋膜浅面。切口在阴茎的腹侧相互汇合，此时需注意保护包皮的完整性，防止将其损伤，以后同阴囊部分的皮瓣缝合起来，从而在一定程度上增加所覆盖的面积。接着，仔细分离Buck筋膜浅层的无血管间隙，从而使阴茎“脱套”，直至阴茎根部阴茎悬韧带处。继续充分地游离、松懈粘连的组织，注意勿损伤Buck筋膜下的阴茎血管、神经，以免造成术后勃起功能障碍。继而，在阴茎根部外上方1 cm处皮肤上分别做2个0.3 cm的小切口，在阴茎根部两侧1点及11点处做两针缝线，穿过阴茎白膜并在相应的皮肤切口处穿出，打结以固定阴茎防止术后阴茎回缩，同时可以下压耻骨前脂肪，使阴茎能够充分暴露。并在阴茎腹侧根部沿阴囊纵隔剪开，向阴囊纵隔两侧做U型切口，切取阴囊皮肤适量作为转移皮瓣，5-0可吸收线无张力与包皮切口缝合，将阴茎体覆盖，恢复包皮连续性，检查无活动性出血后，留置导尿管，创面用红霉素软膏覆盖，最后用纱布固定，加压包扎2周左右。
1.3 观察指标
阴茎显露程度：①显效：阴茎完全显露，无退缩现象；②有效：阴茎大部分显露，阴茎体有轻度回缩现象；③无效：阴茎隐匿状无改变。总有效=显效+有效。
1.4 统计学方法
采用统计软件SPSS 14.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两独立样本的计量资料采用t检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 患者治疗效果与满意度
在纳入患者当中，有47例小儿Devine"s手术顺利，术后阴茎暴露满意，长度显著延长，阴茎长度平均（4.9±0.9）cm，且在随访时间内无反弹。随访48例，时间6～24个月，平均18.6个月，49例阴茎发育正常，效果满意，总有效率100%。而其中的2例小儿患者，在术后出现包皮水肿，继而出现部分内板缺血，甚至感染坏死，之后又进行二期植皮，阴茎长度平均（4.5±0.6）cm，最终痊愈出院，患者满意。
2.2 患者治疗前后阴茎长度比较
全部患者术后龟头显露，外观满意，平均阴茎长度为（5.00±1.60）cm，与术前比较阴茎延长2.0～2.9 cm，平均2.51 cm，差异有统计学意义（t = 4.29，P < 0.05）。见表1。
表1 49例患者治疗前后阴茎长度的比较（cm，x±s）
注：与术前比较，t = 4.29，▲P < 0.05
3 讨论
隐匿性阴茎形成的原因是由于小儿正常生长发育过程中，阴茎浅筋膜束缚阴茎的发育，使其隐匿于皮下。阴茎浅筋膜由腹壁的浅筋膜延伸而来，不含有脂肪组织，并沿着阴茎体直至阴茎的颈部[5-6]。隐匿性阴茎的病理解剖特点为阴茎的肉膜发育不良，形成弹性较差的条索状组织，从而使得Buck筋膜和阴茎肉膜无法相互附着，造成两者的分离[7]。阴茎不能够在皮下间隙中自由滑动，伸缩受限，且多半由于纤维条索的牵拉，患儿通常存在不同程度的侧弯现象。阴茎隐匿的程度跟纤维索带到冠状沟的距离相关，同冠状沟的距离越近，则程度越严重[8]。
后者通常见于特别肥胖的患儿，通常表现为会阴部大量脂肪堆积，导致阴茎深埋其中而无法正常显露，外观似阴茎体部皮肤缺损。在检查过程中，可以用两指从阴茎体部推压脂肪组织至耻骨方向，能够看到正常阴茎体部的皮肤存在[9]。阴茎肉膜组织发育正常，且无皮下纤维条索的存在。随着年龄增长，青春期生殖系统发育成熟，且肥胖程度减缓后，患儿包埋的阴茎能够恢复到正常状态，无需手术治疗。
一般最适宜的手术时间在3～6岁[10-11]，此时身体的生长发育比较平缓，阴茎的发育也较慢，从而术后提供足够长的缓冲时间，且体内激素水平保持在较低的水平，从而显著减少因勃起次数增多所造成的皮缘的水肿、出血甚至坏死等并发症。且日后随着青春期的临近，身体各个组织器官发育逐渐加快，所堆积的脂肪减少，有助于阴茎的生长发育。
当前治疗隐匿性阴茎有很多种术式，其中Devine术式在临床上被广为采用，其原理是通过切除发育不正常的肉膜组织，充分切开、松懈包皮的狭窄环，从而解决阴茎体皮肤缺损的问题[12-14]，扩大包皮口。而同传统的Devine术式相比，Devine术式加阴囊转移皮瓣具有显著的优势：①将阴茎根部的皮下组织同海绵体白膜缝合起来，从而阻止术后阴茎体回缩，且下压耻骨前的脂肪，使得暴露的效果更为显著，解除阻碍阴茎生长发育的束缚。此外，由于不再切除耻骨前的脂肪垫，缩短了术后恢复的时间；②在患儿的冠状沟下方松解包皮，使得切口更为美观；③松解粘连组织的范围从冠状沟下2 mm直至阴茎悬韧带处，使得阴茎的游离程度和延长程度更大；④切口缝合后无张力，提高了皮瓣移植的成活率，减少包皮水肿的并发症发生率；⑤改变传统术式采用包皮内外板来弥补阴茎体皮肤的缺损，而是通过阴囊转移皮瓣进行修复。其优点在于，阴囊纵隔附近的皮瓣有一定范围的无毛区，且皮肤柔软，延展性大，血供丰富，容易在移植后存活。
在此次研究过程中，通过对采用Devine术式加阴囊转移皮瓣方法治疗的49例中重度小儿隐匿阴茎患儿的临床资料进行回顾性分析，所有纳入患者表现为阴茎外观短小，排除包括隐睾、鞘膜积液、尿道下裂等合并症，但依然可扪及隐匿在皮下发育正常的阴茎体，纳入患者中有6例曾行包皮环切术。全部患者手术均非常顺利，术后阴茎暴露满意，长度显著延长，且在随访时间内无反弹。随访48例，时间6～24个月，平均（18.6±7.0）个月，49例阴茎发育正常，效果满意，总有效率达100%。而其中的2例小儿患者，在术后出现包皮水肿，继而出现部分内板缺血，甚至感染坏死，之后又进行二期植皮，最终痊愈出院。
综上所述，该术式操作流程较为简单，患者术后的恢复速度快，阴茎暴露满意，长度显著延长，在随访过程中阴茎发育正常无反弹，且皮瓣存活的成功率高，值得在临床上推广应用。
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（收稿日期：2013-10-08 本文编辑：李继翔）
