【摘要】 目的：探讨不同病原体致小儿肺炎中血清降钙素原（PCT）的改变和在鉴别细菌性与病毒性感染小儿肺炎的预测价值。方法：对全部的73例小儿肺炎患者进行PCT、C-反应蛋白（CRP）及外周血白细胞计数（WBC）检查，并比较各指标在细菌性和病毒感染性的小儿肺炎中的敏感性和特异性的差异。结果：在各类型感染性肺炎患儿血清中的PCT、CRP、WBC数值比较中以PCT≥1 μg/L为诊断病毒性感染和细菌性感染的敏感性和特异性最高，若以PCT≥1 μg/L为阳性阈值，则细菌感染敏感性为81.8%，特异性为92.5%。结论：PCT作为鉴别细菌性和病毒性感染的特异性和敏感性更高，优于CRP和WBC。
【关键词】 降钙素原； C-反应蛋白； 白细胞计数； 小儿肺炎
小儿肺炎是儿内科中的常见病多发病，以细菌性感染和病毒性感为多见，也是威胁儿童健康的严重疾病，无论发病率还是病死率均居儿内科的各类疾病之首，寻找一种快速可靠的方法进行细菌性感染和病毒性的鉴别诊断以避免抗生素的滥用对临床具有积极意义。血清降钙素原（PCT）是近年发现的一个重要炎症介质，有国外文献报道，PCT可作为细菌性疾病的诊断和鉴别诊断的指标。笔者探讨不同病原体致小儿肺炎患者血中的PCT变化情况，并与CRP、WBC进行比较分析，为细菌性和病毒性小儿肺炎的早期鉴别诊断提供依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料 全部73个病例均来自本院2009年2月-2010年3月住院的感染性小儿肺炎患者，年龄1个月～12岁5个月，其中男36例，女37例，入院前未接受抗生素治疗，症状、体征、影像学改变等均符合肺炎诊断标准[1]。细菌性肺炎24例（肺炎链球菌性肺炎16例，流感嗜血杆菌性肺炎6例，溶血性链球菌性肺炎2例），支原体性肺炎12例，衣原体感染1例，病毒性肺炎23例（呼吸道合胞病毒4例，腺病毒11例，EB病毒3例，科萨奇病毒5例，）细菌和病毒混合感染4例，多种病毒感染9例。以上病例经由本院实验室的病原学和血清免疫学检查确诊。
1.2 方法
1.2.1 样本采集 所有患儿均隔夜空腹4～8 h以上，清晨抽静脉血4 mL，其中一支EDTA-K2抗凝血1 mL，充分摇匀，以彻底抗凝，检测血常规和CRP；另一支干燥管中注入静脉血3 mL，以3000 r/min离心15 min；分离血清，检测PCT。
1.2.2 仪器试剂与方法 血清PCT采用半定量免疫色谱法（德国B.R.A.H.M.S Diagnostica GmbH公司的Thermo scientific PCT检测试剂盒和专用试剂）检测，操作步骤按试剂盒说明书要求。PCT检测结果分为≤0.5 μg/L，≥0.5 μg/L，≥
1 μg/L和≥2 μg/L，以≥1 μg/L为阳性阈值。CRP采用干化学微粒增强型免疫浊度法（芬兰Orion Diagnostica Oy公司的Quik Read CRP分析仪和专用试剂）检测，参考值≤
10 mg/L，WBC使用美国雅培公司CD-1800三分类血细胞分析仪和国产配套试剂（广东浩江科技有限公司）检测。本院细菌室使用美国BD公司的血培养仪和细菌鉴定仪，PCR实验室使用ABI公司扩增仪，免疫室使用欧盟试剂，对痰液和血清进行检测。
1.3 统计学处理 使用PEMS 3.1统计学软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
细菌和病毒感染两组PCT、CRP以及WBC比较差异有统计学意义（P<0.05）。细菌性肺炎患者PCT高于病毒性肺炎患者。5例血培养阳性患儿的PCT浓度明显高于其他肺炎病例，在32例病毒性肺炎中，有3例PCT>1 μg/L。而5例血培养阳性患儿中CRP浓度均超过20 mg/L，有4例超过60 mg/L。在41例细菌性肺炎患者中，有37例CRP超过20 mg/L，有25例WBC高于15×109 L，细菌性肺炎患者的CRP高于病毒性肺炎患者。而在32例病毒性肺炎患者中有16例CRP超过20 mg/L，有5例WBC高于15×109 L。在计算后可以看出CRP≥20 mg/L诊断肺部感染的敏感性与PCT≥1 μg/L基本相同，但在特异性方面则低得多，而WBC在低于15×109 L时，诊断细菌性和病毒性方面的价值也是有限的。结合实验数据表明，PCT在细菌和病毒感染诊断方面比CRP和WBC有明显优势。而以PCT≥1 μg/L分组，病毒感染组阳性率为12.5%，细菌感染组阳性率为80.4%，两组比较差异有统计学意义（P<0.01），PCT、CRP和WBC的检测结果显示，细菌组和病毒组比较差异有统计学意义（P<0.01）。
3 讨论
PCT是降钙素（CT）的前肽，为糖蛋白，无激素活性，由116个氨基酸组成，分成降钙素，抗钙素和有氨基末端的残基三部分，分子量约为13 KD，在体内经酶切作用转变为降钙素发挥作用，在一般情况下PCT由肝脏，甲状腺产生，在血液中半衰期为25～30 h[2]，在健康人血中PCT<0.1 μg/L。CRP是一种能和肺炎链球菌的荚膜C多糖结合，由5个相同的亚单位（23 KD）以非共价键聚集形成的环状五聚体蛋白，分子量为115 KD，半寿期为19 h，多由白细胞介素-6（IL-6）等炎性分子刺激肝脏细胞合成。CRP是急性时相反应蛋白之一，在感染发生后6～8 h开始升高，24～48 h达到高峰。正常人血清中CRP含量极微。一般新生儿血清CRP水平小于2 mg/L，大于此值即与细菌感染的严重程度有关；儿童和成人≤10 mg/L；10～99 mg/L提示局灶性或浅表性感染，≥100 mg/L提示败血症或侵袭性感染等严重感染，而在疾病治愈后其含量急速下降，1周内可恢复正常。儿童是感染性疾病的易感人群，其产生的CRP量较少，以致CRP测定的灵敏度欠佳，在检测细菌性感染的阳性率大大低于PCT[3-4]。
当严重感染（如细菌、寄生虫或真菌感染）并有全身表现时，PCT水平明显升高并可以超过100 μg/L，这时大部分的PCT由其他组织产生[5]，监测PCT浓度可早期鉴别细菌与病毒感染，避免了广谱抗生素的滥用，有助于减少耐药性的发生。正常人血清PCT含量极低，在研究中笔者发现当PCT大于1 μg/L以上的可视为异常[6]，并发现血培养阳性的小儿肺炎患者PCT均超2 μg/L，CRP均超过20 mg/L，其中4例超过60 mg/L。80.4%的细菌性肺炎患者血清PCT超过1μg/L[6]。当CRP超过20 mg/L时与PCT比较其诊断细菌性感染和病毒性感染的敏感性基本相同，但特异性相对较低，由于CRP的截断值（cut off value）很低，在鉴别细菌和病毒性感染方面相对有一定的局限性[7]，实验数据显示近40%的病毒性感染血液中的CRP超过20 mg/L，试验结果也证明了支原体衣原体感染的儿童血液中的PCT和CRP含量有轻度的增高，试验中有菌血症的细菌性肺炎患儿血清中的PCT和CRP的浓度显著高于无菌血症的肺炎儿童，疾病严重程度与PCT含量有强烈的相关性，实验结果与王延秋等[8]和李岩等[9]报道相类似。而在无菌血症细菌性肺炎的病例中，不管是否存在病毒混合感染，其血清PCT含量明显低于存在菌血症的患儿。菌血症患儿血清中的PCT显著高于无菌血症的患儿，两者的CRP浓度差异无统计学意义，由此可以表明病情轻重与CRP浓度无明显的相关性，而WBC作为一种非特异性指标，在诊断和鉴别诊断方面没有可比性。
细菌性小儿肺炎患者中高水平的PCT与部分病毒性肺炎中高水平的PCT有重叠的现象。而有报道称肺炎球菌性肺炎患者中有32%的患儿血液中CRP低于60 mg/L[10]，而在试验中41例细菌性肺炎中，有37例CRP超过20 mg/L，而在32例病毒性肺炎中有16例CRP超过20 mg/L，所以CRP也不能单独鉴别细菌性和病毒性所致的上下呼吸道感染。本实验显示PCT具有更高的特异性，但CRP的灵敏度稍高于PCT。然而在有全身表现的严重感染或脓毒血症，以及在预测严重细菌感染的预后方面PCT可能是一个较好的观察指标。早期鉴别诊断细菌性和病毒性肺炎和正确诊断合理应用抗生素是减少小儿肺炎的病程的重要措施之一，而血培养，痰培养，PCR或血清免疫学检查需时较长，阳性率较低。因此寻找一种快速且有效的方法进行细菌性和病毒性小儿肺炎的鉴别诊断非常有意义。采用PCT≥1μg/L作为阳性阈值结果快速简便可靠，可反应细菌感染的严重程度。也是鉴别病毒感染和细菌感染的可靠指标，适合临床推广应用[11]。
细菌性小儿肺炎患者中高水平的PCT与部分病毒性肺炎中高水平的PCT有重叠的现象[5]。而有报道称肺炎球菌性肺炎患者中有32%的患儿血液中CRP低于60 mg/L。所以CRP也不能单独鉴别细菌性和病毒性所致的上下呼吸道感染。另一方面文献报道这些标本大部分接受抗生素治疗后24 h所采集的，所以说服力不强。一般说来如果细菌性感染经过抗生素治疗PCT可在1～2 d内达到正常，但CRP在抗生素治疗的最初几天还可升高。所以PCT和CRP联合应用对于鉴别病毒感染和细菌感染是一个比较可靠的指标。
参考文献
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（收稿日期：2013-03-12） （本文编辑：王宇）
