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摘要：目的 分析发热伴有肝损害患者的病因构成，为诊断发热伴肝损害提供科学的临床思维方法。方法 回顾性分析280例发热伴有肝损害患者的临床资料，总结病因。结果 280例发热伴有肝损害患者中257例明确诊断，确诊率为94.5%，包括：感染性疾病177例（65.1%），风湿免疫性疾病47例（17.3%），肿瘤性疾病20例（7.1%）。随着热程延长，感染性疾病所占比例逐渐下降，而风湿免疫性疾病及肿瘤性疾病所占比例逐渐升高。结论 发热伴有肝损害患者以感染性疾病发病率最高，而风湿免疫性疾病及肿瘤性疾病分别位居第二、三位。若热程较长，应首先考虑非感染性疾病。
关键词：发热；肝损害；诊断；感染；肿；免疫
本研究对280例发热伴有肝损害患者临床资料进行总结分析，旨在探索发热伴有肝损害患者病因构成，总结经验教训，以提高临床诊疗水平。
1资料与方法
1.1一般资料 收集南京医科大学第一附属医院2008年1月～2010年12月感染科门诊以"发热原因待查"收住院伴有肝损害患者280例进行回顾性研究。统计数据包括：性别，年龄，热程，临床表现，实验室检查，影像学检查，诊断及治疗，分析发热伴肝损害患者的病因构成，不同病因组的热程、常规实验室检查。
1.2主要诊断方法 不明原因发热（fever of unknown origin FUO）的定义采用Petersdorf[1]在1992年提出的诊断标准：①发热病程≥3w；②体温多次≥38.3℃；③经1w详细的检查仍无法明确诊断；同时需满足以上3个条件才能诊断。将门诊收入的280例"发热待查"伴有肝损害患者分为FUO和非FUO两大类，病因以最终出院诊断为准。
1.3观察项目 对患者的临床资料进行综合分析，包括一般情况、症状、体征、实验室检查、诊断及治疗等。
1.4统计学处理 统计学处理方法采用SPSS16.0统计学软件，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组病因热程比较应用两独立样本的秩和检验；检验水准：P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1一般资料 共收集病例数280例，其中142例患者因病程小于3w，体温<38.3℃，住院1w内明确诊断或痊愈而列入非FUO组，占50.7%；其余138例符合FUO诊断标准，其中男152例，女128例；男女之比为1.19：1，年龄14～81岁，平均48.2岁。
2.2发热原因待查伴肝损害患者中非FUO组的病因分布 142例非FUO患者中，最终明确诊断140例，占98.6%，其病因中感染性疾病120例（84.5%），非感染性疾病20例（14.1%），未能明确病因的2例（1.4%）。在感染性疾病中，病毒感染53例（44.2%），发病率最高，其中包括EB病毒感染及流行性出血热各7例，麻疹4例，CMV病毒感染3例。其次为败血症26例（21.7%），伤寒及恙虫病各6例，胆道感染4例，肝脓肿1例。风湿免疫性疾病共9例，其中感染后变态反应5例，坏死性淋巴结炎4例。肿瘤性疾病共3例，其中恶性淋巴瘤2例，肝癌1例。其他疾病共8例，其中药物热4例，噬血细胞综合症3例，亚急性甲状腺炎1例。
2.3发热原因待查伴肝损害患者中FUO组的病因分布 符合FUO诊断标准共138例，其中134例明确诊断，确诊率为97.1%，其病因中感染性疾病85例（61.6%），非感染性疾病49例（35.5%），未能明确病因的4例（2.9%），在感染性疾病中，败血症32例（37.6%），发病率最高，然后是病毒感染14例（16.5%），其中包括EB病毒感染4例，CMV病毒感染2例，HIV感染1例；胆道感染及结核感染5例，感染性心内膜炎及真菌感染4例，伤寒及恙虫病各1例；风湿免疫性疾病共29例，其中感染后变态反应14例（48.3%），坏死性淋巴结炎5例 （17.2%），成人still病3例，未分型结缔组织病及血管炎各2例，系统性红斑狼疮、干燥综合症及反应性关节炎各1例；肿瘤性疾病共12例，其中恶性淋巴瘤6例（50%），肝癌2例；其他疾病8例，其中药物热4例（50%），噬血细胞综合症3例，亚急性甲状腺炎1例。
2.4发热伴有肝损害热程与病因的关系 感染性疾病在两个热程所占比例均位居首位，随着热程延长，感染性疾病所占比例逐渐下降，而风湿免疫性疾病及肿瘤性疾病所占比例逐渐升高，见表1。
3结论
本文发热伴有肝损害确诊率为94.5%，其病因以感染性疾病、风湿免疫性疾病以及肿瘤性疾病多见，与发热待查病因分布一致[2，3]。本组患者中感染性疾病在占65.1%，风湿免疫性疾病占17.3%，肿瘤性疾病占7.1%，这种病情分布可能与三级甲等医院感染科主要收治感染性疾病有关，部分患者在来感染科就诊之前已在其他相关科室如风湿免疫科、血液科、肿瘤科等做过排除诊断，从而使感染的比例偏高。发热伴有肝损害在感染性疾病中，短程发热以病毒感染最为多见，长程发热以败血症所占比例最高，其中败血症共58例，其ALT的x±s为149.28±181.75，病毒感染共67例，其ALT的x±s为251.40±315.61，两者进行独立样本T检验（P=0.027），具有显著统计学差异，提示病毒感染引起肝损害程度偏重。
本文感染性疾病明确诊断的时间较非感染性疾病短。可能与感染性疾病病情进展较快，及本科室入院后早期进行骨髓穿刺、全面病原学及影像学检查有关，而非感染性疾病进展相对缓慢，需做检查项目较多，耗时长。故当临床上高度倾向非感染性疾病时，各种特异的检查，如淋巴结活检、骨髓穿刺术、血清学标志物等要及早进行，以便缩短确诊时间，提高诊断效率，治疗上勿盲目应用抗生素、糖皮质激素及退热药物，以免影响热型，延误诊断。
综上所述，感染性疾病是发热伴肝损害的主要病因，其中以病毒感染及败血症最为常见，其次为风湿免疫性疾病和肿瘤性疾病。在发热伴肝损害日常诊疗中同样应遵循一个基本的简单思维法则，即先常见病、多发病，后少见病、罕见病，先器质性疾病，后功能性疾病，这样得出的诊断才更有可能全面、系统、快速、准确，有效防治误诊。
参考文献：
[1]Petersdorf RG.Fever of unexplaine dorigin：Anold friend revisited[J].Arch Intern Med，1992，152（1）：21-22.
[2]徐蒙，马安林，袁立超.发热待查1854例临床分析[J].中华试验和临床病毒学杂志，2009，3：421-425.
[3]马锦玲，曹剑，王玉堂，等.不明原因发热的病因分布及临床特征[J].中国医学科学院报，2011，33（1）：83-87.
编辑/孙杰
