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摘要：目的 观察中药外治法联合大桑菊合剂口服治疗儿童肺炎支原体肺炎的临床疗效。方法 将100例肺炎支原体肺炎患儿随机分为治疗组和对照组各50例。对照组口服阿奇霉素并予常规对症治疗，7 d为1个疗程，连续治疗3个疗程；治疗组在对照组治疗基础上，口服大桑菊合剂并予中药外治封包局部热敷（肺俞、膻中）治疗，阿奇霉素使用2个疗程后停药，其余治疗均连续进行3个疗程。观察2组患儿症状缓解和肺部体征消失所需时间，评价2组的治疗效果，并于治疗前后（第1、21日）检验肺炎支原体抗体（MP-IgM）血清浓度。结果 治疗组患儿发热、咳嗽、肺部体征改善时间均优于对照组（P<0.05）。治疗组总有效率为96.0%（48/50），对照组为74.0%（37/50），组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。治疗组患儿治疗前后血清MP-IgM浓度转阴率（82%）明显优于对照组（58%），差异有统计学意义（P<0.05）。结论 中药外治法联合大桑菊合剂口服能够明显改善肺炎支原体肺炎患儿的临床症状与体征，缩短病程，疗效显著；同时能够缩短阿奇霉素的疗程，减少不良反应，为儿童抗生素药物管理提供参考。
关键词：中药外治法；大桑菊合剂；肺炎支原体肺炎
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.03.007
中图分类号：R272.956.31 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2016）03-0023-04
Abstract： Objective To investigate the clinical efficacy of TCM external treatment combined with Dasangju Mixture in treating mycoplasma pneumoniae pneumonia （MPP） in children. Methods One hundred patients with MPP were randomly divided into control group and treatment group by parallel design， with 50 patients in each group. Patients in control group orally took azithromycin combined with other symptomatic treatment when necessary， 7 d for a course and continuously for 3 courses. Based on the treatment for control group， patients in treatment group were added with TCM external treatment （BL13 and RN17） combined with Dasangju Mixture， while azithromycin was sequentially used just for 2 courses. Other types of treatment lasted for 3 courses. The improvement time of symptoms and signs of the patients were recorded and the therapeutic effects of the two groups were evaluated. Moreover， the serum concentrations of mycoplasma pneumoniae-immune gloulin M （MP-IgM） were determined before and after treatment on the 1st and 21st days. Results The improvent time of fever， and cough and lung sign of the treatment group were more obviously shortened than the control group （P<0.05）. The total effective rate was 96.0% （48/50） in observation group and 74.0% （37/50） in control group， with statistical significant difference between the two groups （P<0.05）. After treatment， the negative rate of the serum concentration of MP-IgM in the treatment group was 82%， and that of the control group was 58%， with statistical significance between the two groups （P<0.05）.
肺炎支原体（MP）是儿童社区获得性肺炎重要病原体之一。流行病学研究表明，肺炎支原体肺炎（MPP）发病率逐年上升，且在1～3岁婴幼儿中有增多趋势[1]。儿童MPP的临床表现以发热、咳嗽，部分患儿有喘鸣，肺部可出现啰音为特征。由于MP缺乏青霉素结合蛋白，故对β内酰胺类抗感染药物天然拮抗，加之四环素类、喹诺酮类和氨基糖苷类药物不宜甚至禁止用于儿童，大环内酯类抗生素成为治疗MPP的首选药物，核因子-κB抑制剂阿奇霉素是目前推荐常规治疗MPP的药物[2]。大桑菊合剂是本课题组的临床验方和广东省第二中医院院内制剂，前期研究表明其具有抗炎抑菌作用[3]，能够明显减少MP，疗效确切[4]。为此，本研究观察大桑菊合剂联合中药外治法治疗儿童MPP的临床疗效及对肺炎支原体抗体（MP-IgM）血清浓度的影响，为中医药治疗儿童MPP提供新的思路与手段。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选取2013年10月-2015年3月广东省第二中医院儿科收治的符合纳入标准的MPP患儿作为研究对象。采用平行设计将100例患儿按随机数字表法分为治疗组和对照组各50例。治疗组男21例，女29例；年龄3～8岁，平均（3.7±2.4）岁；病程0～5 d，平均（2.8±0.6）d。对照组男27例，女23例；年龄3～7岁，平均（4.2±1.6）岁；病程0～6 d，平均（3.0±0.4）d。2组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经广东省第二中医院医学伦理委员会审查通过，患儿及其监护人均签署知情同意书。
1.2 诊断标准
1.2.1 西医诊断标准 参考《诸福棠实用儿科学》（第7版）[5]、《儿童社区获得性肺炎管理指南》（2013修订）[6-7]关于“肺炎支原体肺炎”的内容，拟定MPP西医诊断标准。①发热，咳嗽，部分伴有喘鸣等症状。②肺部听诊音粗或减弱，或可闻及啰音。③血清学检测MP-IgM阳性，MP-IgM>1∶40。④放射学检测：胸片检查提示肺炎。必须符合上述各项方可明确诊断为MPP。
1.2.2 中医诊断标准 参照《中医儿科常见病诊疗指南》[8]中关于肺炎喘嗽-风热郁肺的诊断标准。证见发热恶风，头痛有汗，鼻塞流清或黄涕，咳嗽气喘，大便偏干，小便黄，舌红、苔黄，脉浮数，指纹浮紫。
1.3 纳入标准
①符合西医MPP诊断标准者；②符合中医肺炎喘嗽-风热郁肺诊断标准者；③年龄3～14岁；④病程在1周以内；⑤经法定监护人同意并签署知情同意书。
1.4 排除标准
①难治性MPP[6]：经大环内酯类抗菌药物正规治疗7 d，临床征象加重，仍持续发热，和/或肺部影像学所见加重，伴多系统、多损害等并发症者；②伴有原发性心血管、肝、肾、免疫、造血系统和精神、神经系统等疾病者；③对治疗药物过敏者；④近2个月出现其他感染性疾病者；⑤已经参加其他相关药物试验者。
1.5 剔除标准
①试验期间法定监护人和/或患儿不配合随机入组；②法定监护人和/或患儿不能服从临床观察方案要求；③患儿依从性差，不能按医嘱配合服药。
1.6 中止试验标准
①试验期间患儿病情持续恶化，有可能发生危险事件，根据医生判断应该停止试验者，即刻中止该病例临床试验。②受试者在试验过程中发生了某些严重合并症、并发症和/或不可抗力、特殊生理变化等可能不适合继续接受试验。③发生不良事件不能耐受或严重不良事件的患儿。④不愿意继续进行临床试验，提出中止临床试验的受试者。
1.7 治疗方法
对照组予口服希舒美阿奇霉素干混悬剂（辉瑞制药有限公司，批号J03182）抗感染，按体质量10 mg/kg，第2～5日每日按体质量5 mg/kg，使用5 d后停2 d为1个疗程，连续治疗3个疗程。
治疗组予口服阿奇霉素干混悬剂抗感染，用法用量同对照组，连续治疗2个疗程。同时口服大桑菊合剂（每10 mL含原药材：桑叶3 g，菊花3 g，浙贝母2 g，甘草1 g，黄芩3 g，薄荷1 g，鱼腥草2 g，连翘2 g，青天葵1 g，芦根2 g，桔梗2 g；广州市康源药业有限公司，批号20141001）。3岁以上者每次10 mL，每日3次；3岁及以内者每次5 mL，每日3次。第2个疗程开始配合中药外治封包（艾绒150 g，干姜15 g，羌活15 g，吴茱萸15 g，磨碎、过筛、微波加热及布袋封存，广东省第二中医院制剂室制备，粤药制字Z20130015）治疗，局部热敷肺俞和膻中各10 min，每日2次，第3个疗程开始每日3次。服药期间避免食用油腻生冷及刺激性食物。7 d为1个疗程，连续治疗3个疗程。
1.8 观察指标
1.8.1 疗效性指标 ①记录三餐前平均脉搏（次/min）、呼吸（次/min）、体温（℃），参考《儿童社区获得性肺炎管理指南》[6-7]，计算患儿发热、咳嗽、肺部啰音等症状体征改善时间。②酶联免疫法检测治疗前后MP-IgM的血清浓度。
1.8.2 安全性指标 治疗前后检测血常规与肝功能指标（丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶、直接胆红素、间接胆红素、总胆红素），在广东省第二中医院检验科进行，采用统一规格试剂盒，相关操作方法严格按照试剂盒说明书。观察治疗期间有无不良反应。
1.9 疗效标准
依据《儿童社区获得性肺炎管理指南》[6-7]。①痊愈：用药后2 d内体温恢复正常，7 d内咳嗽与肺部干湿啰音消失，复查MP-IgM<1∶40；②显效：用药后2 d内体温正常，7 d内咳嗽有所缓解，14 d内肺部干湿啰音明显减少，第21日复查MP-IgM<1∶40；③好转：用药7 d体温基本恢复正常，14 d咳嗽仍存在但较治疗前明显减轻，肺部体征有所减轻，复查MP-IgM较治疗前降低2个梯度或<1∶40；④无效：疗程结束时仍有发热或刺激性咳嗽，肺部体征仍存在，复查MP-IgM未见明显降低或反而升高。总有效率（%）=（痊愈例数+显效例数+好转例数）÷总病例数×100%。
1.10 统计学方法
采用SPSS19.0统计软件进行分析。计量资料用 —x±s表示，组间比较采用t检验或秩和检验，计数资料采用卡方检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 2组临床疗效比较
治疗组总有效率为96.0%，对照组总有效率为74.0%，治疗组疗效显著优于对照组（P<0.05），见表1。
2.2 2组主要症状和体征改善时间比较
治疗组体温恢复正常、咳嗽消失、肺部啰音消失所需时间较对照组均明显缩短（P<0.05），见表2。
2.3 2组治疗前后肺炎支原体抗体血清浓度比较
对照组治疗后MP-IgM转阴29例，转阴率为58%；治疗组治疗后MP-IgM转阴41例，转阴率为82%。组间比较差异有统计学意义（χ2=6.86，P=0.01），治疗组明显优于对照组。
2.4 安全性评价
治疗期间，治疗组未见明显胃肠道反应，对照组出现8例轻度胃肠道反应，2组均未见严重不良反应报告。第21日，肝功能出现异常者对照组9例，治疗组2例，主要为丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶升高。
3 讨论
现代医学认为，MP直接侵犯和免疫损伤二者共同作用是MPP主要的发病机制[2]。中医学认为，“五脏六腑皆令人咳”，其所重全在肺胃，而尤重在“外内合邪”四字（《张氏医通》）。钱乙总结治咳大法为“盛则下之，久则补之，更量虚实，以益增损”。
《素问·阴阳应象大论篇》曰：“其有邪者，渍形以为汗，其在皮者，汗而发之。”中药封包方中艾绒能温通经脉，是中药外治法常用的载体之一，微波加热能够避免直接灸之“虚虚实实”之误，又循内经“火气已通，血脉乃行”之理；再者，小儿之体，“肺常不足”“脾常不足”，配伍干姜温中散寒、燥湿消痰，佐以吴茱萸“逐风邪、开腠理”（《神农本草经》），羌活条达肢体，通畅血脉，攻彻邪气。全方以温通为法，兼有透邪消痰之理，诚如《金匮要略》所云“病痰饮者，当以温药和之”。
在治疗时机上，结合前期研究发现，MPP恢复期持续咳嗽非与其“肺热”有关，加之清热解毒之品大多寒凉，恐伤脾胃，故阿奇霉素使用2个疗程（14 d）后停用，继续予具有抗MP作用的大桑菊合剂以清热利肺，又增加中药外治使用频次，温清并举，促进机体康复，从而减少抗生素疗程和缩短整体病程。再者，儿童MPP治疗周期较长[7]，连续使用阿奇霉素序贯治疗会增加肝脏代谢负荷，引起肝功能异常[9]，加之胃肠道不良反应亦常见于大环内酯药物[10]。结合本研究结果可见，中药内外合治能够明显减少抗生素使用疗程，在一定程度上降低药物肝毒性对儿童的危害，对儿童药物抗生素管理起到促进作用。
综上所述，中药外治法联合大桑菊合剂与阿奇霉素比较，能够有效改善MPP患儿的症状及肺部体征，且可以明显降低MP-IgM，转阴率优于对照组。在抗MP的同时，通过寒热并用、温清并举的方法，简便廉易地缩短病程，减少抗生素使用，为减少耐药MP菌株和难治性MPP提供新的思路与方法。
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（收稿日期：2015-05-27）
（修回日期：2015-06-09；编辑：陈静）
