【摘要】 目的：探索与分析运用实脾益肝汤治疗慢性乙型肝炎（脾虚肝郁型）患者的临床疗效及安全性，为慢性乙型肝炎患者的临床治疗提供有效的理论指导。方法：将本院2015年3月-2017年6月接收并确诊的80例慢性乙型肝炎症候属脾虚肝郁型的患者按照随机数字表法分为治疗组和对照组，每组40例；对照组给予常规西药治疗，治疗组在西药治疗基础上，加予实脾益肝汤进行口服治疗，治疗3个月后进行临床观察及统计学处理，比较与分析两组临床疗效及安全性；对两组患者治疗前后肝功能指标变化情况进行统计分析。结果：治疗组患者的各项肝功能指标均优于对照组，治疗效果更好，不良反应少，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：使用实脾益肝汤治疗脾虚肝郁型慢性乙型肝炎患者，临床效果显著，有利于促进患者康复。
【关键词】 实脾益肝汤； 慢性乙型肝炎； 脾虚肝郁
Clinical Study of Shipi Yigan Decoction in the Treatment of Chronic Hepatitis B（Spleen Deficiency and Liver Depression）/LIAN Peisen，ZHOU Manxia，ZHANG Gong’an，et al.//Medical Innovation of China，2018，15（12）：004-007
【Abstract】 Objective：To explore and analyze the clinical efficacy and safety of Shipi Yigan Decoction in the treatment of chronic hepatitis B（spleen deficiency and liver depression），providing effective theoretical guidance for the clinical treatment of chronic hepatitis B.Method：From March 2015 to June 2017，80 patients with chronic hepatitis B（spleen deficiency and liver depression） were divided into treatment group and control group according to the principle of random number，40 cases in each group.The control group was treated with routine western medicine， on the basis of western medicine treatment the treatment group was given Shipi Yigan Decoction for oral，after three months of treatment the clinical efficacy and safety of two group were compared.Before and after treatment，liver function index changes were analyzed.Result：The liver function indexes of the treatment group were superior to those of the control group，the treatment group had better effect，less adverse reaction（P<0.05）.Conclusion：Chronic hepatitis B（spleen deficiency and liver depression） treated with Spleen Yigan Decoction has a significant clinical effect，can promote the rehabilitation of patients.
【Key words】 Shipi Yigan Decoction； Chronic hepatitis B； Spleen deficiency and liver depression
First-author’s address：Huatuo Hospital of Zhaoqing Duanzhou District，Zhaoqing 526060，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.12.002
乙型病毒性肝炎簡称乙型肝炎，是一种由乙型肝炎病毒（HBV）引起，以血液与体液为介质进行传播，具有慢性携带状态的传染病[1]。临床表现较为复杂与多样化，若得不到及时治疗容易发展为慢性肝炎和肝硬化，少数病例可转变为原发性肝细胞癌[2]。目前国内外常用的治疗慢性乙型肝炎的药物主要为抗病毒药、免疫调节剂、辅助用药及疫苗等，且大多数以西药为主，但长期的用药实践表明，当今，西药制剂在取得一定疗效的同时，不可避免存在发热、肌痛、头痛及乏力、厌食、恶心、脱发、白细胞减少、抑郁、乏力等不良反应，因而在使用上要多加谨慎。另外，有研究表明，当人的自身免疫功能低下时，易引发不完全免疫耐受的产生和HBV的基因突变，导致病毒清除困难，从而引发慢性肝炎[3]。因此，为了探寻一种有效改善肝炎患者肝功能指标、提高患者免疫功能以及利于推广使用的治疗方法，进一步发挥中医药和中西医结合治疗慢性乙型肝炎特色优势，本院中医内科对80例患者进行了临床研究，重点比较了两种不同治疗方案的治疗效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本院中医内科门诊在2015年3月-2017年6月期间，共接收慢性乙型肝炎患者80例，女42例，男38例。所有患者依次经过医生问诊、肝功能检测、病毒标志物检验，并结合B超等影像学手段进行检查诊断，参照2015年10月中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学会西安会议联合修订的《慢性乙型肝炎的防治方案》，以及《中药新药临床研究》和《中药新药治疗病毒性肝炎的临床研究指导原则》中的疾病标准，由两名及以上的西医医师和中医医师共同确诊，80例接收者均为脾虚肝郁型慢性乙型肝炎患者，将其按照随机数字表法分为两组。纳入标准：（1）符合西医慢性乙型肝炎的诊断：①急性肝炎病程超过半年，或原有乙型肝炎或HBsAg携带者；②具有肝炎症状、体征及肝功能异常；③同一病源检测阳性，发病日期不明，或虽无肝炎病史，但影像学、腹腔镜或肝活体组织病理检查符合慢性乙型肝炎改变，或根据症状、体征、化验综合分析亦可做出诊断。（2）中医辨证符合脾虚肝郁型：主证：胁肋胀痛，食后腹胀或腹胀午后加重，倦怠乏力，食欲不振，大便稀溏或时溏时干。次证：恶心暖气，烦躁易怒，时时太息，神疲懒言，舌质淡，脉弦或弦缓。（3）年龄18～60岁，性别不限。排除标准：（1）经检测证实由药物中毒，乙醇中毒等因素所致的肝炎及自身免疫性肝炎；（2）除HBV感染外，其他类型肝炎病毒所致的慢性肝炎；（3）合并肝癌、肝性脑病，以及严重的心脑血管、肺、肾、内分泌和造血系统严重原发性疾病、精神病患者；（4）晚期肝硬化患者；（5）妊娠或准备妊娠妇女，哺乳期妇女；（6）过敏体质，或对多种药物过敏者。该研究已经伦理学委员会批准，患者知情同意并签署知情同意书。此外，研究过程中凡出现未按规定用药，无法判断疗效、资料不全等影响疗效和安全性判定者、发生严重的不良事件、并发症或特殊生理变化、不接受继续治疗、合用影响疗效药物的患者统一做退出研究处理。
1.2 方法 对照组：每天给予葡醛内酯片（山东方明药业集团股份有限公司，批准文号：国药准字H37022630），3次/d，1～2片/次，于饭后用温水送服，同时服用联苯双酯滴丸（北京协和药厂，批准文号：国药准字H11020980），3次/d，15 mg/次，饭后口服，ALT正常后改为7.5 mg/次，2次/d，1个月为一疗程，共用药3个疗程。治疗组：在对照组相同的西药用药基础上，联合使用中药方剂实脾益肝汤对患者进行治疗，方剂组成具体包括党参30 g，白术15 g，炙甘草10 g，莱菔子15 g，山楂30 g，枳壳15 g，莪术10 g，谷芽30 g，麦芽30 g，龙胆草3 g，柴胡15 g，黄芩15 g，赤芍15 g，每日一剂，用水煎服，早晚各一次，1个月为一疗程，同样用药3个疗程。
1.3 观察指标 治疗结束后，分析与比较两组治疗方案的临床疗效及安全性，并进行6个月的随访。比较两组治疗前与治疗后3个月患者的体征变化情况，肝功能指标[谷丙转氨酶（ALT），谷氨酰转肽酶（GGT），白蛋白（ALB），白蛋白/球蛋白（A/G）、总胆红素（TBIL）]的变化，以及B超和HBV-DNA-PCR定量。ALT正常值为5～40 U/L，GGT正常值为7～49 U/L，成人ALB正常值为35～55 U，A/G正常值为1.25～2.5，TBIL正常值为5.10～19.00 μmol/L。
1.4 疗效判定标准 证候疗效判定标准：参照《中药新药治疗病毒性肝炎的临床研究指导原则》中的证候疗效判定标准（照2000年9月中华医学会传染病与寄生虫病学分会，肝病学会西安会议联合修订的《病毒性肝炎防治方案》制订）进行判断[4]。痊愈：症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%；显效：症状、体征明显改善，证候积分减少>70%；有效：症状、体征均有好转，證候积分减少≥30%；无效：症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%。注：计算公式（尼莫地平法）=[（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。B超检查结果：按《中药新药治疗病毒性肝炎的临床研究指导原则》中B超检查病情分度标准进行分析[5]，①轻度：肝脾无明显异常改变。②中度：可见肝内回声增粗，肝脏和/或脾脏轻度肿大，肝内管道（主要指肝静脉）走行多清晰，门静脉和脾静脉内径无增宽。③重度：可见肝内回声明显增粗，分布不均匀；肝表面欠光滑，边缘变钝：肝内管道走行欠清晰或轻度狭窄、扭曲；门静脉和脾静脉内径增宽；脾脏肿大；胆囊有时可见“双层征”。
1.5 统计学处理 采用SPSS 21.0软件进行处理，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用字2检验、四格表确切概率及Radit检验，多组数之间两两比较采用方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组一般资料比较 80例接收者均为脾虚肝郁型慢性乙型肝炎患者，将其按照随机数字表法分为两组，对照组40例，女21例，男19例；年龄28～76岁，平均（34.5±2.7）岁；病程5～9个月，平均（6.0±1.5）个月；治疗组40例，女21例，男19例；年龄29～75岁，平均（33.5±1.2）岁；病程5～10个月，平均（6.5±1.2）个月。两组性别、年龄、病程等比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.2 两组患者肝功能指标的变化情况 治疗前，两组患者血清中的ALT、GGT、ALB、A/G、TBIL含量比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；用药3个月后两组的各项指标均有所改善，且治疗组各项指标改善情况均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.3 两组不良反应比较 用药过程中，两组患者均出现厌食、恶心、头晕等症状，且治疗组例数均明显少于对照组（P<0.05），见表2。
2.4 两组疗效比较 通过对治疗前与治疗后3个月的B超和HBV-DNA-PCR定量进行检测，治疗组的治疗效果明显优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。
3 讨论
慢性乙型肝炎的病程一般会超过半年，亦可隐匿发病，通常在体检时发现。症状多种多样，易反复发作或迁延不愈。发病期间，患者的消化功能、内分泌系统及神经系统均会出现一定程度的紊乱与功能下降，同时伴有四肢乏力、易怒、面色晦暗等症状[6]。经病理检查显示，患者体内ALT、AST、GGT及总胆红素会反复或持续升高，A降低，G增高，造成A/G降低或倒置，从而显示出肝功能的下降，因而在临床上常被用于检测肝功能损害的敏感指标[7]。
临床上对治疗慢性乙型肝炎的总体目标是：最大限度地长期抑制或清除HBV；减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化；延缓和阻止疾病进展：减少和防止肝脏失代偿，肝硬化、原发性肝癌及其并发症的发生；改善生活质量和延长存活时间[8]。与此目标相应的治疗慢性乙型肝炎的4个关键是：抑制/清除体内肝炎病毒、保护肝细胞、调控免疫功能和阻断/逆转肝纤维化[9]。目前国内外主要以西药治疗为主，常用药物如双环醇片、葡醛内酯、联苯双酯等，价格较高的同时，长期服用引起的副作用也较为明显[10]。我国医学史没有“病毒性肝炎”这一称谓，更无“慢性乙型肝炎”的提法，慢性乙型肝炎属于中医学“胁痛”“疫毒”“郁证”“鼓胀”等病范畴[11]。主要发病机制为湿热疫毒侵袭，蕴蒸肝胆而致疏泄失司，脾胃阻遏而运化失常，病势缠绵，脾虚肝郁，气血失和，阴阳失调；或先天禀赋不足，外邪乘虚而入，因此许多医家认为肝气郁结，而生百病，应以疏肝解郁为治疗大法[12]。有研究表明，慢性乙型肝炎患者中脾虚肝郁者居多，湿热内蕴者次之：虚证居多，占63.2%，实证占36.8%。脾虚肝郁型特点是“虚实错杂，以虚为主”，多见于慢性活动性肝炎，病理多表现肝细胞变性和轻度炎症[13]。近年来有研究表明，脾虚肝郁证患者绝大多数表现为植物神经功能障碍，尤其表现为交感、副交感神经功能同时亢进，出现双向紊乱，其次，脾虚肝郁证患者存在着小肠吸收功能障碍，这就是脾虚肝郁者之所以会出现困倦、纳呆、腹胀、便溏等消化吸收代谢紊乱症状的原因，但就其肝功能来看，临床观察表明，绝大多数血清胆红素正常，ALT轻度波动性升高，白蛋白基本正常或稍低，球蛋白基本正常或略增高，其病毒复制程度较低，或处于相对静止状态，病变活动性不强，病理学改变以慢性迁延型肝炎为主[12]。胡日旺等[13]对80例慢性肝炎肝穿活检证实，其中脾虚肝郁型的病理改变较轻，枯否氏细胞反应少，未见到纤维组织增生，无假小叶形成。由此看来，脾虚肝郁证时，肝纤维化往往处于早期，程度较轻，这为临床早期抗肝纤维化治疗，控制病情发展提供了有利时机。
我国的中医药治疗多以辨证使用中药汤剂及中成药为主，本次疗法采用的中药汤剂，以党参、白术、谷芽、黄芩、山楂等为主要成分，通过13味中药材的合理配伍，可有效达到健脾疏肝解郁、除湿解毒的作用。其中，党参可补气养血、和脾胃、生津清肺，黄芩可益于脾，山楂、莱菔子可健脾胃、促消化，白术可益气健体，龙胆草可保护肝细胞，柴胡、赤芍具有抗病毒功效等。相对于抗病毒的西药制剂，该类药物具有简便廉验、副作用小、治疗成本低的优点，对遏制日益增长的医药费用、减轻患者及社会经济负担具有良好的社会效益；同时节省了患者长期甚至终身口服抗病毒药的治病时间，增加了劳动时间及休息时间，利于日常生活水平的提高；另外，该方案治疗效果突出，容易推广应用，对医院的业务发展和服务水平的提高有积极的促进意义。
本研究共收集了80例脾虚肝郁型慢性乙型肝炎患者进行了临床试验，结果发现，治疗组患者在服用实脾益肝汤结合常规西药进行治疗后，肝功能指标明显改善，患者的康复情况明显优于对照组，不良反应更少，充分说明了实脾益肝汤对于治疗脾虚肝郁型慢性乙型肝炎患者有效性与安全性，值得在今后的临床中推广使用。
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（收稿日期：2018-04-17） （本文編辑：程旭然）
