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检查为主的检查结果、详细的疾病诊断、医师决策，同时尊重患者的意见，后者主要从风险、花费等方面考虑。对于无绝对禁忌症的患者，尽量开展微创手术，有相对禁忌症的患者，充分遵循患者的意见，对于风险评价有详细的标准，主要包括腹腔镜胆囊切除术超声以及病史评分系统、大出血评分系统等，这些系统对于手术术士的选择具有重要意义。
1.3 统计方法
采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行统计学计算，时间、量、VAS拼评分等计量资料采用（Mena±SD）符号（x±s）表示，服从正态分布组间比较采用t检验，症状控制、输血、医院感染等并发症发生采用[n（%）]表示，采用χ2检验组间比较，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般情况
微创组手术时间高于开放组，微创组术中出血量、肠内营养支持开展时间、置管时间低于开放组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 疗效指标
微创组住院时间（7.5±2.3）d低于开放组（10.6±2.2）d，差异有统计学意义（t=6.76，P=0.000<0.05）。微创组中转开放手术11例，主要为大出血6例、粘连严重5例。微创组症状控制率97.85%（182/186）、结石清除率90.51%（143/158），开放组则为97.67%（42/43）、94.74%（36/38），差异无统计学意义（校正χ2=0.258、1.329，P=0.611、0.248>0.05）。从并发症是情况来看，微创组消化道症状、切口瘘、输血、术后药物镇痛率分别为5.91%（11/186）、3.23%（6/186）、8.60%（16/186）、54.84%（102/186），开放组则为37.21%（16/43）、16.28%（7/43）、27.91%（12/43）、81.40%（35/43），差异有统计学意义（校正χ2=32.890、8.810、12.13、10.25，P=0.000、0.003、0.001<0.05）。微创组医院感染发生率4.30%（8/186），开放组11.63%（5/43），差异无统计学意义（校正χ2=2.267，P=0.132>0.05）。
3 讨论
疗效是一个比较宽泛的概念，对于手术患者而言，症状、复发风险、并发症控制与否以及住院康复时间长短都是反映疗效的指标。单纯从并发症以及住院时间这一角度来看，微创手术有一定的优势，研究中微创组住院时间、消化道症状、切口瘘、输血、术后药物镇痛率5.91%、3.23%、8.60%、11.83%，开放组则为37.21%、16.28%、27.91%、81.40%（P<0.05）。大量的研究也证实，微创手术这一优势。以最常见的胆囊切除术为例，Meta分析显示，腹腔镜胆囊切除术相较于开放手术治疗胆结石，住院时间缩短[MD=-5.07，95%CI（-6.09，-4.10），同时并发症发生率下降[2]。该次研究显示，患者住院时间时间缩短8.1 d，明显高于Meta分析，这可能与近年来快速康复技术的开展、经验技术的积累有关。
但从症状控制、结石清除的角度来看，微创手术可能并无明显的优势。该次研究中，微创组症状控制率97.85%（182/186）、结石清除率90.51%（143/158），开放组则为97.67%（42/43）、94.74%（36/38），差异无统计学意义意义（P>0.05）。一项针对腹腔镜下经胆囊管切开胆总管取石并胆道一期缝合的Meta分析的研究显示结石清除率达到95%，与开放手术差异无统计学意义，无论是开放还是腹腔镜手术结石清除率均达到较高水平[3]。对于肝胆结石患者，体外碎石、术后辅助排石等技术的广泛应用，也进一步提高了手术疗效。目前关于腹腔镜治疗肝胆恶性肿瘤疾病的相关研究并不多见，但从现有的资料来看，腹腔镜治疗肝癌，可能无明显的优势，这可能与切除病灶取出较困难、淋巴清扫难度较大有关[4-7]。无论何种途径手术，肝胆手术都存在大出血风险，需做好出血风险的预测与管理[8]。
综上所述，微创手术在缩短手术时间、降低并发症发生风险方面有明显的优势，但在结石清除、症状控制方面无明显的优势。
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（收稿日期：2017-04-19）
