【摘要】 胆囊结石作为一种常见疾病，具有较高的发病率，胆囊结石治疗方面的争论到目前为止已超出一百年的历史。基于此，本文主要对腹腔镜内镜微创保胆取石的进展进行综述。
【关键词】 腹腔镜； 保胆取石； 胆囊炎； 胆囊结石
中图分类号 R575.6 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2013）6-0151-02
从成功开展首例胆囊切除术起，人们就始终将切除胆囊看作治疗胆囊结石的基本方法，且将其看作“金标准”[1]，对几代人产生了深远影响，使不少患者摆脱了病痛的折磨，成功救治了很多患者的生命。由于科技的进步，很多学者对忽视胆囊功能一律开展胆囊切除产生了怀疑。所以，保胆及切胆问题，现今还有很大争议。
1 切除胆囊的原因
（1）关于“病灶论”。观点是只要是存在结石的胆囊大部分都合并慢性胆囊炎，就算将结石拿出来，对胆囊炎症也毫无影响，所以应清除病灶，需全部切除[2]。（2）保胆取石具有较高的复发率。有报道指出，以往保胆取石术具有较高的复发率，即30%～40%[3]。（3）关于温床学说。胆囊黏液会分泌胆固醇，进而引发胆囊结石，具体如下：即胆固醇如果太饱和，则会析出结晶致使胆固醇结石最终形成。
2 保胆的原因
2.1 胆囊炎症能够得到治愈
站在病理生理层面来看，所有炎症都具有可逆性。消除刺激结石的因素是对胆囊黏膜炎症进行治疗的最佳措施，如果再辅助抗菌素进行治疗的话，则大多数炎症都能得到治愈[4]。
2.2 胆囊结石主要来自肝脏部位，由病理性胆固醇代谢引发
由近年的相关研究可得出，胆囊结石主要由成石性胆汁及胆固醇血症引发。胆囊结石包括两类，即胆色素及胆固醇结石，二者都来源肝脏[5]。临床上通常都是存在胆汁的部位就有形成结石的可能，所以才有胆囊结石、肝内结石及胆总管结石三类[6]。胆囊很无辜，属于受害者。
2.3 切除胆囊的不良反应
2.3.1 胆汁反流性胃炎及食管炎 切除胆囊会削弱胆汁储备功能，引发胆汁与进食密切相关的断续排泄转换为不间断的排入十二指肠，这样反流入胃的概率上升，最终引发反流性胃炎及食管炎[7]。
2.3.2 消化功能较差，腹胀及腹泻 若胆囊切除后，肝脏依旧不间断分泌胆汁，由于没有地方可以存放，这时不论人体是否真正需要，都只能不停的排入肠道，造成浪费，导致很多病理生理改变[8]：当进食大量脂肪及大量蛋白时，往往需要很多胆汁来促进消化，但是此刻身体内部已没有“足够胆汁”，因此只能承担腹胀、腹泻及消化不良的恶果，严重时甚至不能进食任何油、肉[9]。如果强迫进食，就会导致脂肪泻症状的频繁发生，这是内科一个非常棘手的问题。
2.3.3 切除胆囊会损伤胆管及其他一些组织器官 切除胆囊时，因为Calot氏三角非常重要，此外由于局部组织会出现变异及其本身所具有的黏连性，致使切除胆囊后势必会损伤血管、胆管、胃肠及肝管等，严重时甚至引发死亡[10]。’
2.3.4 切除胆囊后出现胆总管结石的发生率大大提升 切除胆囊后，对胆管内压力进行调节以确保压力平衡的作用消失，肝脏持续分泌而出的胆汁持续不断的通过Oddi’s这一开口进到十二指肠腔中，因开口太窄，排泄阻塞，持续一段时间后，胆总管就会出现代偿性扩张，这时由于Oddi’s开口过于狭窄，需要快速排泄的胆汁流就会呈现出涡流状，进而形成结石[11]。
2.3.5 切除胆囊后的综合症 胆囊还有一个主要功能，即对胆管内压力进行调节，以确保压力平衡，如果肝内及肝外胆管压力上升，胆囊能够容纳及浓缩的胆汁就会增多，有利于保持胆道压力平衡。切除胆囊后，对压力进行调节的作用消失，胆道内压上升，胆总管出现代偿性扩张[12]，此时稀胆汁不通过胆囊的浓缩及储存，而是直接通过十二指肠乳头进到十二指肠中，增加乳头负荷使其在高压下工作，易引发乳头炎及括约肌痉挛，进而引发右上腹痛（不易于诊断），这就是切除胆囊后的综合症，该症状目前还是临床治疗中的一个难点[13]。
3 保胆需要注意的几个问题
3.1 保胆采取的基本方式
（1）碎石、排石及溶石法效果不显著。（2）保胆手术主要有旧式及新式保胆取石两类。
3.2 旧式保胆手术
胆囊造瘘取石术往往带有很大的盲目性，不能保证结石完全取净，具有很高的残留率，此外由于创伤大及粘连重，致使手术结束后给胆囊功能造成较大的影响。
3.3 新式保胆手术
内镜微创保胆取石术包括完全腹腔镜内、小切口内镜及带有腹腔镜的小切口内镜保胆取石法三类。后两种腹壁切口及创伤较大，胆囊需要提出切口，适应范围非常狭窄，尤其是位置较高及伴随肥胖症的胆囊，操作起来存在一定难度，因此不适合采用[14]。第一种是在腔镜监视下，胆囊不需要提出切口，均在腹腔镜内通过硬性胆道镜进行碎石及取石，该法具有较高的结石取净率及较低的复发率，其复发率通常小于10%[15]，适应范围广泛，具有较小的创伤，伴随症少，安全便捷，属于真正的微创手术，是现今研究的重点。
3.4 腹腔镜联合硬质胆道镜在保胆手术过程中的价值
使用腹腔镜能看到胆囊的具体位置，有利于避免手术的盲目性；而且还有利于和胆囊粘连的肠管及网膜在第一时间松解，促使胆囊收缩功能的恢复[16]；同时腹腔镜能直接看到整个胆囊腔，查看其是否糜烂、出血、水肿、结石形状、面积及数目等，是否存在壁间结石及黏膜下结石；使用硬质胆道镜能选择多类取石工具，主要有气压弹道碎石机，可确保较高的取石率[17]；在腔镜下可查看胆囊创面的具体缝合状况及对胆囊进行挤压时有没有清晰的胆漏。
3.5 保胆适应范围
3.5.1 手术适应证 （1）通过B超及其他一些影像学诊断为胆囊结石，患者没有或存在程度较轻的临床症状；（2）相关证据可证明胆囊还存在一定的功能或取石术完成后胆囊功能会得到恢复；（3）不管是胆总管还是胆囊管都保持通畅；（4）保胆要求明确。
3.5.2 手术注意事项 （1）胆囊壁发生局限性变厚不能排除胆囊癌；（2）胆囊出现肿瘤性息肉，通过病理提示可提示属于重度不典型增生或已确诊为癌变；（3）瓷化性及萎缩性胆囊炎；（4）由胆囊结石导致的急性胰腺炎、急性坏疽性及化脓性胆囊炎，或其他一些严重的伴随症状[18]；（5）胆总管及胆囊管发生梗阻，但又无法在第一时间解除；（6）胃大部切除或接受了胃空肠吻合术的患者。
3.6 保胆术结束后的“护胆”工作
手术结束后针对胆囊功能需要实施一些保护措施，同时需要采取相应的措施促进其功能尽快恢复，这是防止术后结石复发的关键。取石仅仅是治标，仅占据保胆工作的一小部分，要想保护好胆囊，则需要做好预防工作，即防止复发[19]。尽管目前还未出现标准护胆准则，且结石诱因异常复杂，所以术后联合其他治疗方法可有效预防结石复发，如饮食法：规律合理的饮食，多进纤维及钙含量较高的食物，避免过多食用脂肪含量较高的食物[20]；药物法：中医通常都选择具有清热祛湿及疏肝利胆功效的药物治疗，如木香、柴胡、元胡、黄芩、茵陈及枳壳等。
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（收稿日期：2012-11-04） （编辑：王春芸）
