[摘要] 临床中多数疾病的致病因素为细菌感染，因此就普遍意义而言，多数医生都得会使患者服用相应的抗菌药物来治疗疾病。然而药物不会产生过多变化，细菌却在不断的进化，虽然某种抗菌药物能够在一时之间起抗菌作用，然而长时间后则将无法发挥任何功效。该文将对细菌对抗菌药物的耐药性进行重点分析。
[关键词] 细菌；抗菌药物；耐药性
[中图分类号] R5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）01（b）-0192-04
[Abstract] The pathogenic factor of many diseases in clinic is bacterial infection， therefore， in a common sense， most doctors advise patients to take the corresponding antibacterials for treatment， but the drugs fail to produce many changes， the bacteria is constantly evolving， even though a certain antibacterials can have an antibacterial effect in a certain time， therefore， it will not play a role， and the paper conducts key analysis of tolerance of bacteria to antibacterials.
[Key words] Bacterial； Antibacterials； Tolerance
細菌的抗药性始终是医学界研究的重点课题，由于细菌具有耐药性，因此若单纯的服用一种病抗菌药物对疾病进行治疗，则将无法起到长远的效果，同时更为临床治疗带来一定的困难，为此只有进行综合全面的分析，才能够了解细菌的耐药性原因，以便及时更换其它药物进行治疗[1]。
1 细菌耐药性的类型
1.1 细菌本身固有的耐药性
所谓的固有耐药性主要是指细菌自身天然性的耐药本性，其主要特点如下：①细菌是否具有耐药性主要由其染色体基因决定。②细菌固有的耐药性不会消失，并且会不断的传承。③一旦细菌携带某种天然的耐药特性，则其特性将不会发生变化，直至细菌灭亡[2]。例如临床中普遍出现的链球菌，其本身固有的耐药性将可有效的抵抗氨基糖苷类抗生素药物，再例如熟知的大肠杆菌，可将有效的对青霉素类药物免疫。直至采取其它抗菌药物前，其固有的耐药性将不会发生任何变化。
1.2 细菌获得耐药性
所谓的获得耐药性主要是指在使用某种抗菌药物后使细菌的代谢途径与基因组合发生改变，长时间后该类细菌便会产生抵抗该类抗菌药物的能力而获得生存。其主要特点如下：①若不再对此类细菌使用抗菌药物或者不再使细菌接触抗生素，则一定时间后该细菌的耐药性便会自动消失。②获得耐药性也可被转变为固有耐药性而进行传承[3]。
2 细菌产生耐药性的原因
2.1 外在因素
2.1.1 环境原因 地理环境与自然环境处在变化之中，为细菌的繁殖提供了一定的条件，因此细菌的耐药性也将随之变化，并且随着时间的推移，细菌将对多种抗菌药物产生耐药性是无法改变的事实，因此细菌将会免疫多种不同的抗菌药物。
2.1.2 抗菌药物的大量使用 就细菌耐药性的种类而言，自然界中并未具有过多的携带天然耐药性的细菌，因此无法与数量庞大的优势敏感菌相抗衡，当大量的使用抗菌药物后，优势敏感菌被大量的少灭，此时耐药菌才能进行不断的繁殖，从而引起多种不同的感染。同时，抗菌药物在农业、畜牧业中的大量使用，虽然杀灭了优势敏感菌，但同时也为耐药菌的繁殖创造了条件，这些耐药菌可通过食物链直接被人们“食用”，因而不断的出现细菌感染事件，对人们造成严重影响[4]。
2.1.3 广谱抗菌药物的盲目使用 不同地区之间的细菌具有不同程度的耐药性与耐药方式，因此需要采取不同的方式与药物进行杀灭。然而之所以耐药性细菌数量居高不下，主要原因在于人们并未对细菌的耐药性与耐药方式进行了解，因此误以为单纯使用广谱抗菌药物便可杀灭细菌，最终使得细菌对于广谱抗菌药物产生较强的耐药性，无法起到应有的杀菌作用[5]。
2.1.4 缺少联合用药 耐药性细菌数量居高不下的另一重要原因在于缺少联合的抗菌用药。虽然采取个体化用药可在一定程度上减少耐药性细菌的数量，然而却不利于长期的发展，因此必须加强联合抗菌用药。
2.1.5 新材料设备的应用 随着医疗技术的不断进步，临床中不断的出现新型治疗技术与器材，例如人工瓣膜、介入治疗等技术，然而操作人员却并未具有严格的操作方式，因此使得器材与材料表面粘有大量的细菌，当这些细菌进入人体后，相比于毒力的致病菌，更容易产生耐药性而不易被杀灭。
2.1.6 钝化酶的大量产生 钝化酶是由耐药株菌产生的，能够在较大程度上破坏抗菌药物的活性，其主要的作用原理在于可以通过水解或者修饰的作用以此来破坏或者重组抗菌药物的结构，使其失去原有的抗菌活性。细菌具有较强的生命活性，并且具有较强的分裂型，为有力的适应生存环境，其不断的产生多种酶，因此能够抵御多种抗菌药物的作用。
2.1.7 药物作用靶点发生改变 所谓的药物靶点主要是指药物与机体大分子的结合部位，主要作用于机体的酶、免疫系统、基因等。据相关的统计发现，约有20%的抗菌药物以酶作为靶点，能够有效的抑制多种酶的产生，因此在临床中具有重要地位。然而就当前的实际情况而言，由于药物作用不断的发生变化，使得药物作用的靶点也在不断的发生改变，只能够作用于较少的酶，而被诸多酶“拒之门外”，因此细菌的耐药性在不断增强。
2.1.8 抗菌药物的渗透性出现障碍 随着时间的推移，某些细胞的细胞壁或者细胞膜的通透性在逐渐发生改变，之所以某些抗菌药物的渗透性出现障碍，主要原因在于药物的改变无法追赶细胞的变化，即仍然使用原有药物来对抗细胞的新变化，因此抗菌药物无法有效的渗透到细胞中，使得细胞能够存活。
2.2 内在因素
2.2.1 细菌自身的原因 细菌处在不断的变化之中，为免于消亡，细菌通常会进行突变而获得耐药性，同时经过突变后，细菌可能会获得多种其他的耐药性，因而使得目前的抗菌药物无法起到有效的抗菌作用。
2.2.2 受到耐药质粒影响 细菌的细胞质中具有耐药质粒成分，该成分的位置在染色体之外，同时能够进行自我复制，因而可以以较大数量的形式存在。耐药质粒主要包括2部分，即耐药转移因子与含多种抗性基因的遗传信息，其中耐药转移因子具有复制、接合与转移的作用，也是耐药质粒产生自我复制作用的主要原因所在。之所以细菌会产生耐药性，其主要原因在于质粒中多种抗性基因的存在可使带有的菌株产生抗菌药物性[6]。
2.2.3 细菌的主动外排作用 经过相关的研究发现，目前多种细菌存在主动外排系统，依靠这些系统细菌便产生较为强烈的主动外排作用，例如人们熟知的大肠杆菌与金黄色葡萄球菌等。正是由于这种主动外排作用，使得细菌对于多种抗菌药物能够起到主动免疫的作用，避免使药物与自身发生化学反应而影响自身的存在，同时这种主动外排性也被认为是细菌产生多重耐药性的主要机制。
2.2.4 细菌分泌的多糖蛋白复合物，能够形成生物被膜细菌在发展过程中会分泌出多糖蛋白复合物，形成生物被膜，能够对抗菌药物产生较强的耐药性，主要原因包括如下方面：①生物被膜密度较高，可有效抵挡抗菌药物的渗透。②细菌被生物被膜包裹后，其代謝能力降低，无对抗菌药将不会产生敏感性。正是如此才能够抵御抗菌药物的入侵。
2.2.5 细胞基因盒—整合子系统与细菌耐药性 从外源性获得耐药基因是细菌耐药性最常见的产生方式，耐药基因可通过细胞之间或者DNA分子之间进行传播。通过Hall等人的研究发现，基因盒—整合子系统能够自由的、有效的捕获外来耐药基因，并通过重新的排列与组合，形成效果更为强烈的耐药基因，因此目前的抗菌药物无法对其进行杀灭。
3 防止细菌度抗菌药物产生耐药性的策略
3.1 需要依据药效学和药动学来合理使用抗菌药物
作为临床医师而言，了解药效学和药动学使基本的医学能力，依据药效学和药动学可将抗感染药物分为两大类：①浓度依赖性杀菌剂，例如氨基甙类与喹诺酮类抗菌药物。②非浓度依赖性杀菌剂，该类药物以β内酰胺抗菌药物为主要代表。
所谓的浓度依赖性杀菌剂，主要是依据药物的浓度而言，浓度愈高则抗菌效果愈好。该类药剂的预计参数为峰浓度/MIC，根据相关资料的显示可看出，峰浓度的比率可达8～9 h，其杀菌有效率可高达95%以上，例如氨基甙类抗菌药物，在诸多的试验中，其产生疗效的曲线下面积与峰浓度/MIC的比率可高达125倍，因此具有良好的杀菌作用[7]。所谓的非浓度依赖性杀菌剂其有效的临床参数为感染部位的用药水平超过 MIC的持续时间。然而相比于曲线下面积，β内酰胺抗菌药物的浓度在MIC以上时间更具有抗菌活性[8]。只有充分了解以上内容后，才能更为合理的使用抗菌药物，以此对细菌进行有效的杀灭，达到应有的效果。
3.2 避免过度使用抗菌药物或者替换使用抗菌药物
某种抗菌药物所起到的杀菌作用并非随着使用频率的增加而增强，因此若未按照相应的类型使用抗菌药物，则该类抗菌药物的功效发挥时间将会极大的缩短，不利于疾病的治疗，为此应避免抗菌药物的滥用。同时替换使用抗菌药物也将产生显著作用。经过相应的临床研究证明，大肠埃希菌与肺炎克雷白杆菌的发生率较其他细菌的产生率较高，虽然采用第二代头孢菌素可在一定程度上对这两种细菌进行抑制，然而却无法起到深层次作用，因此需要改换使用第三代头孢菌素，有效的实现对细菌的杀灭作用。
3.3 加强对抗菌药物使用的教育
为加强对细菌耐药性的限制，还必须加强对抗菌药物使用的教育。使用抗菌药物限制策略虽然能够在一定程度上对广谱抗菌药物的使用，但同时也将增加现有抗菌药物的使用量，同时若想为人们讲明抗菌药物的使用步骤也是无法实现的内容，因此无法获得有效的临床结果。除此之外，若是对医务人员进行强制要求，也极易引发不必要矛盾。正是基于上述现状的存在，必须加强对抗菌药物使用的教育。对于医院而言，需要定期开展细菌耐药性的检测并及时将检测结果在全院进行公布，以便于为临床医师提供充足的信息，使医师能够有效的针对实际情况开具抗菌药物。同时医师在开具抗菌药物时，避免使其与患者产生利益瓜葛，进而避免产生药物滥用的后果。使用此种方式不仅可有效的减少医学专家与临床医师之间的矛盾，同时也能够使临床医师进行有针对性的用药方案改革，进而发挥药物的做大功效[9]。
除对医务人员进行教育外，还必须加强对公众的教育。我国之所以存在较为严重的抗菌药物滥用的现象，其中的重要原因在于公众缺乏对抗菌药物使用的相关知识，因而使得细菌感染事件无法被彻底消除，为此应采取如下做法对公众采取教育：①政府的相关部门应加强网络平台的建设，及时在平台中发布相应的药物信息与医学研究信息，使公众随时了解研究现状与药物使用现状。②政府与医院应派遣专业的义务人员对大众进行抗菌药物的宣讲，使人们能够对抗菌药物有进一步的了解，同时还需要向大众讲解细菌耐药性产生的常识，使公众学习简单的应对措施。③应利用相应的媒体平台向社会大众传播细菌耐药的严重性，以此来提升人们的重视，加强关注。④政府相关部门还必须建立健全相应的方式抗菌药物滥用的法规，以此来加强限制，在较大程度上减少抗菌药物滥用现象。其五，医院应将抗菌药物列为处方药，以此来加强对抗菌药物使用的控制。
3.4 加强细菌耐药性的检测并加强细菌耐药性检测系统
为有效的加强细菌送检率，医务人员需要明确细菌的分布地区与耐药性类型。细菌耐药具有一定的传播性，因此不同地区的所检测到的细菌耐药类型可能相同。不同的医院需要自身的实际情况来建立相应的检测机构，并运用当前最新设备捡起器较为完善的细菌耐药性检测系统，同时需要将检测的结果进行汇总，并在不同的医院之间实现共享，以此来有效的指导临床医师选择相应的抗菌药物来杀灭细菌，消除细菌感染事件[10]。
3.5 建立健全抗菌药物应用指南，加强医疗专业行政干预
利用抗菌药物应用指南可有效的减少抗菌药物滥用现象，若想健全抗菌药物应用指南，则必须加强对细菌耐药的检测，我国已经颁布诸多抗菌药物应用指南，然而随着细菌耐药性的不断变化，应用指南也必须随之改变，如此才能紧跟步伐[11]。除此之外，还必须加强医疗专业行政干预。上级医院必须定期派遣专业的医疗队伍到下级医院进行巡查，重点内容为抗菌药物的开具与使用，若发现问题则必须及时提出并要求整改，以此来净化用药环境，为患者提供良好的保障，同时达到杀灭细菌的目的。
3.6 加强对新式抗菌药物与细菌耐药酶抑制剂的研制
细菌处在不断的变化之中，同时对于耐药性形势也处在不断变化之中，因此为有效的达到杀灭细菌的目的，则必须加强对新式抗菌药物与细菌耐药酶抑制剂的研制，主要的措施包括如下内容：①对抗菌药物的结果进行改变，以此来提升对细菌耐药酶水解的对抗。②研究人员应努力研制包含酶抑制剂的复合制剂，以此来对抗细菌的耐药性，进行起到杀灭细菌、消除细菌感染的事件。③加强联合用药，例如将多种具有不同作用的抗菌药物进行联合使用，以此来杀灭不同耐药类型的细菌。④努力寻找其他能够抗菌的药物来治疗MRSA。
3.7 医务人员需要严格掌握抗菌药物的适用症状
不同的病人由不同的细菌感染所致，若对所有的患者采用相同的抗菌药物，不但将无法有效的根治疾病，甚至还会使其他患者承受更大痛苦，因此医生需要对症用药，为患者制定具有针对性的用药方案。同时避免无限制的使用广谱抗菌药物，以避免发生耐药性和二重感染事件[12]。除此之外，在用药方面，还必须遵循以回复突变为理论依据的循环使用抗菌药物的方法，主要原因在于当使用某种药物一段时间后，细菌便会产生免疫此种药物的特性，此时若及时更换使用其他抗菌药物，则将有效的抑制细菌耐药性的发挥，以此来逐渐使其失去耐药性，并无法将耐药性进行传递。
3.8 加强对药物作用的控制
针对于当前药物作用靶点的变化，相关人员必须予以高度重视，并且需要依据现状的而改变来加强对药物的作用控制。相关人员可研制出不同的酶抑制剂，例如奥美拉唑能够抑制胃粘膜的H+-ATP等酶，因此能够抑制胃酸分泌；再例如喹诺酮类药物能够抑制DNA回旋酶，即组织DNA合成进而发挥杀菌作用。基于上述药物产生的相关作用，相关人员应加强药物作用靶点的控制，使其能够从根本上起到杀菌作用。
3.9 破坏细菌的耐药基因，加强消毒的隔离制度
由于细菌的耐药基因具有强烈的耐药性，因此为有效的降低细菌的耐药性，研究人员可从细菌本身入手，即破坏细菌的耐药性基因，打乱或者消灭其DNA排序，以此来增強对抗菌药物的敏感性[13]。除此之外，还必须严格加强消毒的隔离制度，该种方式是方式发生细菌交叉感染的重要方式，当相关人员进行消毒工作时，必须穿戴整齐防护服或者隔离服，同时避免其他无关人员的参与，并且当消毒工作结束后应当进入消毒室进行全身消毒，以此避免发生细菌传播事件，进而切断细菌获得外源性耐药基因的通道。
4 总结
细菌的生存历史几乎与人类等长，然而细菌的进化速度较快，因此多发生细菌感染事件，使人们面临较大痛苦局面，为此医务人员必须加大力度改变此不良局面。主要的方法为加强对细菌耐药的检测，同时使用相应的抗菌药物。然而若想有效的实现上述目标，则必须加强对细菌耐药类型与抗菌药物类型进行熟知，同时还必须远细菌耐药性的原因进行综合分析，只有如此才能制定出具有针对性的、可行性的用药方案，以此来达到杀灭细菌、消除细菌感染事件，使患者重新恢复健康。
[参考文献]
[1] 陆彦，吕安，赵红玉，等.鸡源肠炎沙门氏菌对抗菌药物的耐药性分析[J].中国人兽共患病学报，2014，30（1）：17-22.
[2] 王霞.我院2010年抗菌药物应用与细菌耐药性分析[J].北京医学，2012，34（6）：482-485.
[3] 张功武，钱惠.我院抗菌药物临床应用与细菌耐药情况分析[J].儿科药学杂志，2013，19（3）：35-38.
[4] 张利国，周轩.细菌耐药性分析与抗菌药物的应用[J].中国医院用药评价与分析，2013，13（1）：44-48.
[5] 陈静，范芳芳.2007-2011年新疆医科大学第五附属医院住院病人抗菌药物使用及细菌耐药性分析[J].药学服务与研究，2013，13（4）：291-295.
[6] 赵泉，张向萍，温清，等.400例应用特殊使用抗菌药物的住院患者常见细菌分布及耐药性分析[J].中国医院药学杂志，2012，32（21）：1843-1845.
[7] 官碧琼，许静，罗子玲.住院患者抗菌药物应用及细菌耐药性分析[J].中国药事，2014，28（6）：684-688.
[8] 黄秋红，何秀娟.2012—2014年首都医科大学昌平教学医院抗菌药物使用与细菌耐药性分析[J].中国医院用药评价与分析，2016，16（1）：66-69.
[9] 彭裕辉，许镒洧，方裕森，等.肿瘤患者医院感染病原菌对抗菌药物的耐药性分析[J].中华医院感染学杂志，2012，22（13）：2941-2943.
[10] 张劭夫.防止细菌对抗菌药物耐药的干预策略[J].实用医药杂志，2012，29（6）：528-529.
[11] 赵明秋，沈海燕，潘文，等.细菌耐药性产生的原因、机制及防治措施[J].中国畜牧兽医，2011，38（5）：177-181.
[12] Hardie Elizabeth M，Linder Keith E，Pease Anthony P.Aural cholesteatoma in twentydogs[J].Veterinary Surgery，2009：378.
[13] WHO，UNICEF，ICCIDD.Assessment of iodine deficiency disorders and monitoring their elimination： A guide for programme managers[R].Third Edition.WHO：Geneva，2007：33-36.
（收稿日期：2017-10-11）
