摘要：近年，我国医疗卫生领域存在的问题与改革方向的选择日益成为社会关注的焦点。本文从医疗服务的准公共物品特性出发，运用制度变迁理论，研究经济转轨时期我国医疗体制改革过程中路径依赖形成的原因，并在此基础上探讨医疗体制改革的制度重构问题。
关键词：医疗体制改革；准公共物品；路径依赖
中图分类号：C93
文献标识码：A
文章编号：1007—905X(2008)02—0166—03
改革开放以来所进行的医疗体制改革是政治、经济与社会管理体制改革的重要组成部分之一，主要包括四个部分：医疗保险改革、医药流通体制改革、医疗卫生体制(亦称为医院管理体制)改革、公共卫生体制改革。20世纪70年代末期，中国政府确立经济改革与对外开放政策。中国的体制改革是一项错综复杂的社会系统工程，涉及个人利益与社会利益调整，范围几乎涵盖所有社会领域，更为重要的是，不同领域的体制改革步伐呈现出明显的先后次序和鲜明的时序性差异特征，医疗体制改革是继劳动、工资、保险、教育、福利、公共住房、文化、公共服务等社会事业领域改革之后最后一个实施的。
从1984年起，医院开始承包制试点，此后一路衍生出“以药养医”、“医院创收”等，并多年停滞，未曾有其他改变。其间尽管民营医院已有出现，但80％以上的医疗资源依然牢牢地掌握在公立医院手中。目前社会大众与医疗行业之间的关系日益紧张，且有愈演愈烈之势。2005年7月，国务院发展研究中心《中国医疗体制改革的评价与建议报告》的结论是，“从总体上说，改革是不成功的”，引发了两年来关于医疗体制改革路径的论争。一种观点认为，近20年的医疗体制改革虽然步伐缓慢，但总体是朝着市场化方向进行；第二种观点把矛头指向“市场化”，认为医疗体制改革出现问题的原因在于政府职能不到位；第三种观点则认为医疗卫生改革应该走市场与政府有机结合的道路。医疗体制改革主要涉及两方面的内容：筹资与提供服务。无论是主张医疗体制改革应该走市场主导的道路还是主张医疗体制改革应走政府主导的道路的学者，在筹资问题上，各方公认政府应该承担更多责任，而在医疗服务由谁提供的问题上则产生巨大分歧。
一、医疗服务的准公共物品特性
医疗服务的特殊性、高技术性和个人疾病痛苦非替代性特征，决定了医疗服务不可能全部由政府以提供公共物品的形式来解决，也不可能以纯私人物品的形式出现。
所谓公共物品是指具有消费的非竞争性和非排他性、自然垄断性以及收费困难等特征的物品。公共物品分为两大类，即纯公共物品和准公共物品。纯公共物品是具有完全的非竞争性和完全的非排他性的物品，一般认为国防、治安都是最典型的纯粹公共物品。准公共物品是指具有有限的非竞争性和非排他性的物品。准公共物品具有一定程度的拥挤性，即准公共物品消费时消费人数增加到一定程度时，会出现拥挤而产生消费的竞争，如医疗服务即为典型的准公共物品。
当然，对于医疗服务来说，市场机制是可以发挥一定作用的，因为准公共物品或者具有消费的竞争性但无排他性，或者具有消费性的排他性却无竞争性。在医疗服务领域，应当而且能够实行准市场机制来引导资源的配置。例如，通过收费来维持医院系统的运行。其实，从医疗体制改革之初医疗服务就因其准公共物品的特性，采取了向患者收费而政府降低投入的做法来维持医疗服务的提供。改革开放以来，我国政府同期对医疗卫生领域的投入占GDP的比重逐年减少，1978年全国卫生总费用中来自政府预算的比例为32.16％，到1996年下降为17.04％。1997年后这一比例进一步降低，直到2004年才重新达到17.04％的水平。而相应的是，我国有13亿人口，占世界总人口的22％，卫生总费用仅占世界卫生总费用的2％。
二、医疗体制改革的路径依赖性
医疗体制改革的实践困境是一个世界性难题。改革困境的成因多种多样、错综复杂，核心是如何改变医疗服务与卫生政策的决策模式，尽快摆脱医疗卫生体制改革的困境状态。纵观中外卫生体制改革实践，我们可以发现若干普遍性特征，其中卫生部门改革实践中的“无变迁动力(Dynamics Without Change)”现象，是世界各国医疗卫生领域普遍存在的现象之一。回顾中国医疗体制改革历程，我们可以清楚看到相似的状况，尽管医疗服务外在形式、方法与疾病负担模式发生了重大变化，但是医疗服务的性质、实质、精髓和核心没有重大变化。冰冻三尺，非一日之寒。医疗体制改革实践困境成因错综复杂，既有宏观社会环境因素，又有微观医生职业道德的影响；既有政府的政策导向问题，又有医疗机构的质量管理问题；既有政治、经济、社会、文化因素的影响，又有医疗服务的福利性与商业性的关系的错综复杂性。
按照新制度经济学派的基本观点，医疗体制改革是一种制度变迁，具有一种路径依赖的特性，即制度变迁的最终结果往往与制度变迁的初始条件及偶然因素相关，不同的路径会产生制度变迁的完全不同的结果。路径依赖是描述过去对现在和将来产生强大影响的术语。人们过去的选择决定了他们现在可能的选择。路径依赖类似于物理学中的“惯性”，一旦进入某一路径(无论是“好”的还是“坏”的)就可能对这种路径产生依赖。诺思的制度变迁理论认为，一项制度的建立需要大量的初始成本，而随着这项制度的推行，单位成本和追加成本都会下降。医疗体制改革脱胎于中国计划经济时代的医疗体制。伴随着改革开放的不断深入，医疗体制改革实际上历经的也是政府“放权让利”的过程，政府对卫生费用的投入逐年下降，而患者的负担则日益加重。这表明，政府当时在医疗体制改革和公共卫生政策制定过程中选择了一个初始成本较低的方案。但是问题在于，医疗体制改革的结果直接导致的患者看病成本的上升，且随着时间的推移，并没有明显下降的趋势。
(一)报酬递增
指制度在社会生活中给人们带来的报酬递增。但是问题的关键在于，报酬递增是否符合“卡尔多标准”的第一种可能性。医疗体制改革这么多年以来，谁的报酬在递增，应该是“卡尔多标准”的第二种可能性。而且报酬递增的只是一少部分人，而不是全体公民。我国目前卫生投入不成比例地施惠于高收入群体(见图1)。这很可能反映出多方面的因素。其中一个是地方政府高度依赖自身的收入，导致了各省乃至各县的人均政府投入相差很大。这种不平等近年来有所增长。
近年，随着医疗体制改革问题的升温，政府在公共卫生政策制定的过程中也在按照“诺思标准”对政策进行调整。
(二)不完全市场
根据信息不对称理论，医疗服务双方各自掌握的信息是有差异的，通常医方拥有比较完全的信息，而患者则处于相对的信息劣势；拥有信息的医方往往会隐藏对自身不利的信息，而着重披露对自己有利的信息，在此过程中，处于
信息劣势的患者为了避免这种损失，会采取自我保护措施，使得市场上只有质量差的产品可供选择，如果没有相应的外在保护机制，最终会导致“逆向选择”和“道德风险”的出现，并增加需方寻求真实信息的成本，降低医疗服务的效率，导致社会大众与医疗卫生服务体系之间的关系日趋紧张。特别是“医疗改革失败”结论引起社会争论以后，病人、家属和社会大众对医疗服务、行业的不满迅速社会化、公开化，受到普遍关注。
(三)交易费用
医疗体制改革陷入困境的主要原因是政府制度设计和政策框架设计出现问题，国家宏观卫生政策的性质定位出现偏差，疾病负担由以政府承担为主转向以个人负担为主，结果是医疗服务的公平性、可及性、平等性、福利性越来越差，“看病难、住院难、手术难、看病贵”问题愈演愈烈，患者取得医疗服务的交易费用越来越高，高交易费用的存在使大量非绩效的制度变迁陷入“锁定”状态而长期存在。科斯定理2中所界定的产权的初始界定和分配将影响最终资源。与此类似，全国80％的医疗资源集中在大城市，其中，30％又集中在大医院，患者就医的交易费用显而易见。经济学家也普遍从医疗卫生服务的国家垄断性经营的特征来分析，认为国家垄断医疗服务市场，民营医院无法与公立医院平等竞争，是医疗体制改革的主要问题。正如“市场派”所坚持的，医疗体制改革困境的出现、交易费用的上升不能归咎于市场化之过，恰恰是市场化不到位所致。
(四)利益因素
新制度经济学认为，在改革中起决定作用的是改革路径，即使明确了“改革方向”也并不能最终决定改革的实际结果，更不能决定新制度的效率。而改革路径的形成很大程度上与利益集团之争相关，也就是说，制度演进的方向与一个社会中利益集团之间的博弈过程及结果相关。因为我国的政治体制改革与经济体制改革的不协调，经过多年的发展，公立医院内部和外部利益集团已经形成。随着医疗体制改革的不断深入，公立医院的“利益格局”从传统计划经济体制下的“政府——医院”的二元模式逐渐演变为国民、政府、医院职工及刚刚从旧有体制中脱离出来的“职业医院管理阶层”四方利益竞逐和制衡的四边形架构。一个社会的组织的状态深刻地影响着制度引起的报酬递增状况，从而决定着制度变迁的轨迹。然而，这些组织都是存在着自身利益需要的集团。这就要求国家在今后医疗体制改革中能够摆脱利益因素的影响，站在更加中立的角度来制定符合“希克斯标准”的公共卫生政策。
三、医疗体制改革的制度选择
经过上述对医疗体制改革不成功的路径依赖分析，笔者认为失败并不是像国务院发展研究中心认为的是市场化的失败，而是市场化不完善或是政府没有很好地行使其在保证制度实施的成功和高效率中的作用所造成的。从更高的更广阔的框架、更宏观的角度上分析这个问题，国家(政府)在制度的设计、变迁和实施过程中起着重要的作用，尤其是对于具有准公共物品特性的卫生医疗行业，政府的作用更是举足轻重。但政府干预和市场化不能对立，政府在市场经济中有很多作用。只有充分发挥政府职能，才能保证制度有效率。
由于政府的职能没有完全发挥，出现了“政府的甩包袱行为”，政府为了实现这个行为，从产权角度对于医疗这一商品的产权进行限制(可以认为是这一产权的价格属性被政府部门所控制)。根据巴泽尔的产权经济分析，对产权进行的限制并非如经济学家所说那样不利于市场的发展，一定的限制恰恰是保证各自权利的基础，但是由于政府部门出于甩开包袱的目的，政府将这一产权故意置于公共领域，以此降低自己的维护成本。产权被置于公共领域的部分被医院、医生所攫取，因此医疗体制改革才产生了不利结果。在医疗体制改革进行新的选择和深化时，我们必须强调政府职能的充分发挥，这是保证制度有效运行的基础。
(一)政府进行医疗体制改革的原则必须是公平
政府的卫生费用的投入也是为了促进医疗服务的社会公平，为了照顾更多的低收入群体，而现在医疗体制改革的很大问题是忽视了低收入群体。由于经济原因，中国约有48.9％的居民有病不就医，29.6％的居民应住院而不住院。“市场派”与“政府派”争论的也并非对立的，真正的逻辑应该是：医疗服务的效率由市场决定，公平则由政府管理。政府首先要明确把为民众提供费用相对低廉、服务比较优质的普遍和公平的医疗服务作为核心目的，作为社会的稳定器，社会保障的主要受益人是那些低收入人群，因为他们更看重的是“诺思标准”的改革举措。印度的公共投入只占卫生总费用的17.9％，但按照世界卫生组织的评估排位，其公平性在全球居第43位，原因在于印度政府将有限的政府投入公平地补给最需要医疗服务的需方。可见，财富并不是衡量医疗制度的绝对标准，重要的是，政府要能按照“希克斯标准”，超越于各阶层的利益之上，在整体上改进整个社会的医疗服务。在经历了2005年7月国务院发展研究中心的医改报告引起的论争之后，加之在医疗体制改革方面的论争，面对“看病难、看病贵”的难题，我国政府新医疗体制改革在政策选择上也将放弃大幅度增加对公立医疗卫生机构投入的解决方式，转而采取补贴患者或购买服务的方式来提供公共卫生服务和基本医疗保障，并将通过医疗卫生服务机构的市场化竞争来提高其运行效率、降低其服务价格。
(二)制度的设计选择至关重要
最初的制度选择往往决定了未来制度变迁的路径。制度规定了一个社会发展的方向与路径，所以，制度选择是一个国家或民族的头等大事。而在医疗体制改革中，政府处于制度选择或是创新的主导地位，它必须发挥其主导作用，政府在制度创新过程中掌握了创新必不可少的制度资源，在制度创新中具有强制优势、组织优势、效率优势。政府所主导的制度的设计与创新是成本最低的一种方式。医疗改革中许多问题只能由握有界定产权、配置资源以及独具宏观调控职能的政府当主角才能从根本上解决。同时在制度设计时政府也受到决策者的有限理性和个人偏好、知识水平限制等因素的制约，所以设计制度时一定要慎重，要认真分析制度的可行性。
(三)政府应发挥在制度的监管过程中的作用
医疗服务市场化本身不是问题，关键是要找到相关制度来减少市场化带来的不利面。就中国目前的情况来看，最有效的办法就是充分发挥政府的监管职能。“诺思悖论”在医疗服务领域也是适用的，而解决这个悖论的有效途径是发挥国家政府的积极作用，尽量限制它的消极作用。政府在医疗服务市场中必须按照“希克斯标准”，超越各阶层利益，强调政府的责任感，为医疗体制改革的顺利开展和提供高效、低廉、优质的医疗服务搭起良好的制度平台。
责任编辑 韩成军
