[摘要] 目的 探讨低潮气量对单肺通气（OLV）患者动脉氧合及肺顺应性的影响。方法 择期接受开胸手术患者90例，年龄（50±10）岁，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级，随机分为3组（n=30）：A组：大潮气量10 mL/kg；B组：低潮气量6 mL/kg；C组：低潮气量6 mL/kg+呼气末正压（PEEP）3 cm H2O。分别于OLV前（T0）、OLV后10 min（T1）、30 min（T2）、60 min（T3）和90 min（T4）监测血流动力学、动脉血气分析及气道压力平台压（Paw plat），并计算肺顺应性。 结果 与A组比较，B组和C组患者PaO2均降低（P<0.05），而B组和C组患者低氧血症发生率均明显升高（P<0.05）。结论 单肺通气时，与大潮气量相比，小潮气量伴或不伴PEEP均更易引起低氧血症的发生。
[关键词] 潮气量；低氧血症；单肺通气；呼气末正压
[中图分类号] R614.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2014）05-0008-03
单肺通气（one-lung ventilation， OLV）在胸外科手术中应用极为广泛，但其可引起右向左分流和通气/血流比例失衡，导致术中最主要并发症即低氧血症的发生[1，2]。在OLV中，适当地吸入氧浓度和潮气量是维持血氧的重要方法。而多大的潮气量才能有效防治低氧血症，目前存有诸多争议[3，4]。由于小潮气量（8 mL/kg）易引起肺不张，故大潮气量[（10～12） mL/kg]在OLV中常规应用[5]。但与大潮气量相比，小潮气量（6 mL/kg）并呼气末正压（positive end expiratory pressure， PEEP）可明显减轻术中的机械性肺相关损伤[6]。故本研究比较大潮气量（10 mL/kg）与低潮气量（6 mL/kg）伴或不伴PEEP（3 cmH2O）对OLV患者动脉氧合及肺顺应性的影响，为临床上减少低氧血症的发生提供依据。
1资料与方法
1.1一般资料
本研究已获本院医学伦理委员会批准，并与患者签署知情同意书。择期接受开胸手术患者90例，年龄（50±10）岁，体质量指数（22.1±2.3） kg/m2，美国麻醉医师协会（United States Association of Anesthesiologists， ASA）分级为Ⅰ～Ⅱ级。术前左室射血分数≥50%，无心脏手术史，无冠心病、高血压、糖尿病和神经及精神系统疾病等病史，肝、肾及肺功能无明显异常。采用随机数字表法，将患者分为3组（n=30）：A组：大潮气量10 mL/kg；B组：低潮气量6 mL/kg；C组：低潮气量6 mL/kg+呼气末正压（positive end expiratory pressure， PEEP）3 cm H2O。
1.2麻醉方法
患者入室前肌注0.5 mg盐酸戊乙奎醚。入室后在常规监测下开放外周静脉通道及桡动脉穿刺置管以监测有创平均动脉压（mean arterial pressure， MAP）。静脉注射咪达唑仑（0.01～0.15） mg/kg、依托咪酯（0.15～0.30） mg/kg、舒芬太尼（0.4～0.6） μg/kg和罗库溴铵（0.6～1.0） mg/kg行麻醉诱导。待麻醉诱导满意后行双腔气管内插管并行机械通气，双肺通气时潮气量（8～10） mL/kg，通气频率（12～16）次/min，吸呼比=1∶1～2.5。OLV时，A组潮气量10 mL/kg；B组潮气量6 mL/kg；C组潮气量6 mL/kg + PEEP 3 cm H2O。吸入氧浓度100%，维持PETCO2在30～40 mmHg。插管后，经右颈内静脉置管监测中心静脉压（central venous pressure， CVP）、心排血量（cardiac output， CO）等。术中以O2-空气-七氟烷维持麻醉。保持血压和心率平稳，使其波动幅度不超过基础值的20%。
1.3观察指标
记录各组患者的一般资料、手术时间和低氧血症的（SpO2<90%）的发生率。分别于OLV前（T0）、OLV后10 min（T1）、30 min（T2）、60 min（T3）和90 min（T4）监测血流动力学、动脉血气分析及气道压力平台压（Paw plat），并计算各时点肺顺应性=VT/（Paw plat-PEEP）。
1.4统计学处理
采用SPSS 15.0统计学软件进行分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，进行正态性及方差齐性检验。组间比较采用单因素方差分析（One-way ANOVA），两两比较采用LSD-t检验。组内比较采用重复测量设计的方差分析（ANOVA），Post hoc检验采用Scheffe检验。计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1三组患者一般资料、手术时间和低氧血症发生率比较
三组患者的一般资料和手术时间差异均无统计学意义（P>0.05）。与A组比较，B组和C组患者低氧血症发生率均升高（P<0.05）。见表1。
2.2三组患者不同时点MAP和HR比较
每组患者于不同时间点的MAP和HR差异均无统计学意义（P>0.05）。三组间患者不同时点MAP和HR差异均无统计学意义（P>0.05）。
2.3三组患者不同时点Paw plat、肺顺应性和PaO2的比较
与T0比较，各组患者Paw plat于T1～T4均升高（P<0.05）；与A组比较，B组和C组患者Paw plat于T1～T4均下降（P<0.05），尤以B组下降最为明显。与T0比较，各组患者肺顺应性于T1～T4均下降（P<0.05）；三组间患者肺顺应性差异均无统计学意义（P>0.05）。与T0比较，各组患者PaO2于T1～T4均下降（P<0.05）；与A组比较，B组和C组患者PaO2于T1～T4均下降（P<0.05），尤以B组下降最为明显。
3讨论
本研究比较大潮气量（10 mL/kg）与低潮气量（6 mL/kg）伴或不伴PEEP（3 cmH2O）对OLV患者动脉氧合及肺顺应性的影响。研究结果提示，单肺通气时，与大潮气量相比，低潮气量伴或不伴PEEP均更易引起低氧血症的发生。
低氧血症是OLV最主要的并发症之一，且一旦发生则难以纠正，甚至威胁到患者的生命。目前，OLV中低氧血症定义为动脉氧分压等于或小于临界值60～80 mm Hg[7]，故本研究定义低氧血症为动脉氧分压<80 mm Hg。有研究报道显示，OLV时大潮气量[（10～12）ml/kg]可以获得较高的PaO2，而低于8 mL/kg的潮气量可引起肺不张，从而发生低氧血症[8]。而本研究亦取得了类似的结果。然而，OLV期间的大潮气量可能会诱发急性肺损伤的发生[9]。OLV初期，Pawplat 会急速升高达49%～51%，尤其是采用大潮气量时。进一步导致肺泡过度膨胀，引起机械性肺损伤[10]。但是，采用低潮气量时，肺泡的伸展又受到限制，可能会诱发肺萎缩。全麻的患者，低潮气量会引起肺不张，从而导致肺萎缩的发生[11]。为了兼顾这两方面，低潮气量[（5～7）mL/kg]和适当水平的PEEP [（5～6）cm H2O]应用到麻醉的呼吸管理中，以此来减轻急性肺损伤[12]，既可防止肺的过度膨胀，又可促使肺泡的募集，从而维持血氧分压。因此，目前普遍认为，大潮气量[（10～12） mL/kg）]可诱发急性肺损伤，而低潮气量[（5～6） mL/kg]和PEEP更受到欢迎[13]。然而，低潮气量[（5～6） mL/kg）]和PEEP同采用大潮气量一样，亦可增加吸气末容积和终末平均气道压。有研究显示，OLV时，选择不同的PEEP应用于单肺并不能改善血氧分压和肺顺应性[14]。本研究中，与大潮气量组比较，低潮气量组患者更易发生低氧血症，PaO2下降更显著，而不管是否采用PEEP。这提示，低潮气量可能会引起肺不张，甚至是肺萎缩，从而导致低氧血症[15]。采用PEEP亦不能提高PaO2，其原因可能为由于患者自身的PEEP和施加的PEEP产生差异而使得PEEP对血氧分压的改善作用消失。另外，由于正常人可以自由吸气直至达到最大肺活量而不出现不良反应，故机械通气所引发的气道压力亦是安全的[16]。因此，本研究中，进行大潮气量通气的患者获得了更高的血氧分压，而不出现并发症，其原因考虑为患者术前的正常肺功能所致。
综上所述，OLV时，大潮气量（10 mL/kg）对于肺功能正常的患者而言并不能减少术后并发症如肺损伤等。该方法与低潮气量（6 mL/kg）伴或不伴PEEP （3 cm H2O）比较，可更有效地防治术中低氧血症的发生。
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（收稿日期：2013-11-29）
