青岛啤酒股份有限公司 安 安 全 环 保 管 理 总 部 部
安全生产情况通报
（第 201 805 5 期）
一、工伤 2018 年 2 月 12 日上午 10 点左右，成都公司生产部库管员郑丹沿着装车平台人行道行走（当时即将装完等待确认数量），遇到前方叉车正在停车等待上货（阻挡了人行通道），于是从该叉车右后方绕过向左前方行走，此时叉车司机江云在未鸣笛的情况下实施倒车，左后轮压到了库管员郑丹的左脚鞋帮并将其绊倒在地，叉车司机江云听到呼救声后立即刹车，惯性导致左后轮挤压到郑丹左脚，经诊断左内外踝骨折、左足拇趾挫伤。
原因分析：
直接原因：
1、库管员没有行走人行通道，从叉车车尾绕过叉车时又未告知或提醒叉车司机； 2、叉车司机倒车时未按照要求鸣笛，也未做有效观察。
间接原因：
1、现有倒车蜂鸣完好，但其音量较小，且库管长时间处于该作业区域内对此声音提醒已不敏感，未引起足够的警惕。
2、成品酒装车现场人车分流不彻底，虽然有规定，但是没有得到有效执行、部门疏于管理。
3、成品库装车现场人行通道线模糊不清。
整改措施：
1、组织全体库管和叉车召开事故现场会，利用该事故进行安全教育，以达到警示作用。
2、组织部门员工及相关合作方召开“2.12 工伤事故通报会”，借此案例与大家共上一堂安全课； 3、增加 BBS 计划性观察（针对成品库管不走人行通道和叉车倒车），并应用其结果，将员工不断重复的不安全行和习惯为纳入考核；
4、组织成品工段全体人员立足自身和本岗位识别安全风险，梳理完善风险源识别评价表，并组织学习宣贯； 5、将叉车倒车蜂鸣改造为语音提示； 6、根据本次事故制作工伤事故警示牌张贴到事故现场； 7、拍摄本次事故模拟视频，全员学习参与，作为安全警示教育培训材料； 8、对成品库装车现场人行通道线进行更新，并形成制度定期更新，确保随时清晰可见； 9、对成品酒装车现场出入人员明确限定，并向全公司发布，无关人员不得进入； 10、组织成品库管、叉车司机、装车劳务再次学习装车现场人员通行管理规定，并纳入日常考核； 11、修订叉车倒车操作 SOP，规范操作； 12、明确叉车在装载货物遮挡前方视线时倒车行驶，其它情况一律正向行驶； 13、重新规划装车现场人行通道。
考核措施：
1、 取消当事人郑丹、江云 2018 年所有涨薪、晋升和评优； 2、 成品库工段长考核 2 月绩效奖金的 40%，不得参加 2018 年所有评优；
3、 考核生产部 2 月份 BSC 得分的 10%，部门不得参加 2018 年所有评优； 4、 总经理助理兼生产部部长不能参加当年评优并扣减当月 20%绩效； 5、 生产部分管副部长不能参加当年评优并扣减当月 10%绩效； 6、 连带考核安全环保部部长 2 月绩效奖金 5%，公司安全主管 2 月绩效奖金 5%。
二、火灾事故 2018 年 2 月 25 日上午，嘉美新能源公司（醇基燃料供应商）送货至三水公司，进厂车辆过磅后在食堂楼下库房进行燃料添加 (使用车载电机将燃料向库房塑料桶中添加，未办理临时用电作业许可)，供应商司机发现车辆添加管松脱，醇基燃料直接喷到电机接线板上，导致线路短路燃烧。现场安环部人员发现火情后立刻启动火灾应急预案，并拨打“119”报警。应急小组于 10 点 19 分将火扑灭，10 点 21 分消防车赶到后进行收尾工作。该火险事件未造成人员伤亡、财产损失，未造成环境污染事件，也未出现不良舆论事件。
原因分析：
直接原因：
1、嘉美新能源送货车辆的随车添加管松脱，醇基燃料直接溅到接线板上，导致线路短路自燃，致使火险事件的发生； 2、未按规定办理临时用电作业许可证，违规操作； 3、危险化学品进厂前对未对车辆、人员资质等安全项进行全面检查，添加现场未设专人进行安全监管。
间接原因：
1、供应商嘉美新能源公司对所经营运输的醇基燃料的危险源辨识不足，未建立相应的安全管理制度，未对作业人员进行安全管理及应急处理措施培训； 2、供应商嘉美新能源公司对添加设施维保不到位，导致添加管在泵送过程中松脱。
3、火情发生后当事司机缺乏相关应急救援能力，导致火势进一步发展。
4、三水公司对所使用的醇基燃料的危险源辨识不足，内部未建立醇基燃料的安全管理流程，未能督促供应商建立相应的安全制度并对其作业人员进行安全操作培训。
整改措施：
1、将醇基燃料参照危险化学品管理，进行风险识别管控，制定措施；建立醇基燃料运输、添加、储存安全操作规程并开展 MSDS 评审、增加危险源危害告知卡； 2、相关人员学习《临时用电管理规定》，加强高风险作业管理； 3、立即组织食堂作业人员及供应商进行安全培训，对事件进行举一反三，制定纠正预防措施； 4、加强员工以及供应商应急演练培训，提高员工及供应商应对突发事件的处理能力。
5、改进醇基燃料的添加方式，限制燃料的存放量； 6、论证使用天然气燃料替代醇基燃料并制定方案； 7、强化危险源辨识管理工作，识别风险、排查隐患，制定措施； 8、组织各部门现场检查易燃、易爆、易腐蚀、有毒有害化学品，及高温高压区域，识别隐患制定纠正预防措施； 9、完善工厂险情抢险突击队管理，提高抢险技能。
考核措施：
1、主体责任：嘉美新能源公司。
嘉美新能源公司作为生产经营单位，主要负责人应建立安全管理制度，开展安全检查、教育培训工作，确保作业人员具备必要的安全生产知识和操作技能以及应急能力。火险事件发生后该公司仅提供了一份不完善的“醇基燃料添加操作规程”。根据调查情况，当事作业司机是 2017 年 10 月上岗，未能提供安全操作规程等方面的记录。由于嘉美新能源公司安全管理工作不到位，火情发生后缺乏应急处理能力直接导致火险事件发生。根据签订合同条款约定以及我司《安全红黄牌管理规定》应处罚嘉美新能源公司 500 元，但因该火险事件是由于嘉美新能源公司对设备设施缺乏维护且救援不力，造成火情扩大
导致 119 出警扑救，虽未造成人员伤亡及财产损失但情节严重，在黄牌的基础上提高处罚额度至 2500 元。
2、责任部门及安全监管部门处理意见。
（1）责任部门人力行政部部长负管理责任，核减当月绩效奖金 500 元； （2）责任部门人力行政部后勤分管副部长负分管责任，核减当月绩效奖金 500 元； （3）责任部门人力行政部后勤主管负分管责任，核减当月绩效奖金 300 元； （4）责任部门人力行政部食堂班长负直接管理责任，核减当月绩效奖金 200 元。
（5）责任部门人力行政部兼职安全员负安全监管责任，核减当月绩效奖金 50 元，并取消兼职安全员资格。
（6）人力行政部取消当年部门集体评先资格。
（7）人力行政部食堂班组取消当年班组评先资格。
（8）安全环保部部长负安全监管责任，核减安环部部长当月绩效奖金 400 元。
（9）安全环保部专职安全员负安全监管责任，核减安全员当月绩效奖金 200 元。
三、安全环保管理总部要求 添加及使用醇基燃料、汽油、柴油等危险易燃化学品潜在风险巨大，针对此次火灾事故，根据《安全生产考核管理制度》安全红黄牌要求，给三水公司亮黄牌一张
4 发生贴标机伤害事故（未达到红牌级别）的、发生119出警火灾的 1张 醇基燃料是以醇类（如甲醇、乙醇、丁醇等）物质为主体配置的燃料，属于易燃易爆的危险化学品，由于目前产品质量参差不齐，没有行业标准、缺乏职能部门监管，特别是在添加、使用过程中风险极大，因此原则上不建议使用。
同时各单位要举一反三、迅速排查，一定要消除隐患，杜绝此类事故发生，具体管理要求如下：
1、管理职责到位：
1）牢固树立“安全第一”的安全意识和文化，要始终坚持风险识别：“全方位，零几率；安全检查：全覆盖，零死角；隐患治理：全消除，零容忍”的安全方针。
2）各级人员要明确安全生产岗位责任制、隐患整改责任制、救援措施责任制、值班责任制等安全生产责任。
2、严格落实高风险作业审批制度：
1）加强有限空间、动火、登高、用电等高风险作业审批管理，特别是承包商的工作现场一定要由专人严格监督管理。
2）消防水、灭火器、应急物资、警戒围挡等应急措施确保到位。
4、加强重点领域管理，按照核心查核卡进行自查：
1）危险化学品管理：
采购：生产经营单位应具有危险化学品生产或经营许可证；运输单位应具有道路运输许可证、危险品运输驾驶证、押运员证等资质。供应商必须提供危险化学品安全技术说明书（SDS）
入厂：门卫核查危险化学品供应商的运输资格及安全防护措施，填写《化学品出入门登记表》，并要由专人对接。
添加：添加作业时必须明确现场责任人，统一协调指挥，现场添加人员劳保用品佩戴齐全，重点对储油罐、管线、加油机等设备设施的防火、防爆、防泄漏进行检查，并保证应急物资到位 使用：化学品只能用在规定的部位、定量使用，使用现场不得存放；使用过程应严格按操作规程进行，避免违规操作 应急：发生事故时，应依据化学品应急响应预案，及时进行应急处置 2）氨系统：持续关注氨系统的设备设施、安全运行、应急抢险等管理的内容，其设备管路、储罐区、等部位均应作为工厂的重点部位管理。
3）消防管理：要对消防工作进行全面检查，对仓库、密集办公、生产车间等重点区域要实施重点监控，无关人员严禁进入，并加强火源、电气设备的管理，确保疏散通道和安全出口的畅通，灭火器材和消防系统配置运行完好。
4）加强安保道路交通管理：
车辆入厂前对驾驶人员进行视频培训及资质审核，培训不合格或资质不全人员不得进
入 严格检查车辆运行状态，车辆运行状况不良或资质不齐全的严禁进入，车辆不得超速行驶，不得停放在易燃易爆区域 5）应急管理：加强应急预案演练，确保应急系统领导机构明确、救援队伍训练有素、应急装备物资到位和应急值班通信通畅。
四、工厂反馈情况公示 反馈较好的工厂：寿光、新银麦、南宁、汉中、宝鸡 未及时反馈的工厂：哈尔滨、兴凯湖、绿兰莎
安全环保管理总部
2018-03-21
