广西国际壮医医院新冠肺炎排查表 （由本人自行填写，在是/ / 否上画√）
报考岗位：
姓名：
性别：
身份证号码：
联系电话：
详细住址：
省
市
区/县
路/村/镇
小区/号
栋
单元
室 与国内中、高风险地区有关的流行病学调查 1 近 14 天内有吉林省舒兰市，吉林省吉林市丰满区，吉林省吉林市船营区，湖北省武汉市东西湖区，辽宁省沈阳市苏家屯区等地区的 旅行史或居住史。（国内中、高风险地区以政府网站实时公布为准）
是 否 2 近 14 天内曾 接触过来自上述地区的 发热或有呼吸道症状的人员。
是 否 与境外有关的流行病学调查 3 近 14 天内有 境外国家的 旅行史或 居住史。
是 否 4 近 14 天内有和 来自境外国家人员的接触史。
是 否 本地流行病学调查 7 近 14 天内与 新型冠状病毒感染者( ( 核酸检测阳性者) )有 接触史。
是 否 8 近 14 天 聚餐史（和固定家庭成员正常用餐以外的情况，均属于聚餐）。
是 否 10 聚集性发病（例如：家庭成员中或村屯、工地、单位、科室、小区单元中 2 人以上接连出现发热）。
是 否 症状调查
发热 （有
无）
最高体温
℃
干咳（有
无）
鼻塞（有
无）
流涕（有
无）
咽痛（有
无）
肌肉疼痛（有
无）
腹泻（有
无）
乏力（有
无）
填写人承诺 ：本人知晓为了本人及其他人员的健康，依据《中华人民共和国传染病防治法》等法律，应当如实提供以上调查信息。本人愿意承担不实信息导致的的相应法律责任。
以上 内容经仔细阅读并询问调查人员，已经理解；本人填写内容真实有效。
填写人签名确认：
0 2020 年
月
日
