方案；指导患者进行血压自测，或在社区卫生服务中心测量；年终进行管理级别评估和调整。虽然取得了一定的成效，但是大部分患者的血压仍旧居高不下，故本研究提出契约式个性化管理，即对于高血压患者根据自身生活习惯的不同，设计个性化管理方案，并且签订为期一年的契约，与传统的管理方法做比较，观察能否达到更好控制血压的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
资料来源中心慢病管理系统选择符合条件的患者350例。按照年龄和血压在同一基线水平分为两组，分别管理1年。
入选条件：①年龄30～70岁；②符合2010年《中国高血压防治指南》[5]制定的高血压诊断标准：即在未使用抗高血压药物的安静状态下，收缩压（SBP）≥140 mmHg和舒张压（DBP）≥90 mmHg，排除继发性高血压、精神疾病和严重急慢性躯体疾病患者；③有沟通交流能力；④知情同意，患者愿意合作。
1.2 干预方法
两组采取不同的干预方法，具体方法见表1。本课题小组与实验组患者签订契约书，契约书统一印制，一式两份（医患双方各一份，签约时间为一年）。其中个性化管理是指通过第一次的调查问卷初步了解患者的生活习惯然后给予干预，具体事宜：根据每位患者的身高、体重计算每日摄取热量、制定每日运动量；限盐、控烟、控酒的提醒；给患者发放高血压患者自控记录本，患者每日自觉如实登记，每月集中上交、工作人员计算统计，逐个点评。对于实验组患者每月工作人员会敦促其上交记录本（记录完整、工整的患者会得到奖励），两组干预时间均为1年。两组的健康教育课程完全相同。
1.3 仪器与检测方法
1.3.1 仪器 ①臂式血压仪（Microlife迈克大夫BP A100型血压仪）。②体重身高秤（苏衡，武进市衡器厂RGZ-120型体重秤）。③腰围尺（南京控疾日用品有限责任公司）。④全自动生化分析仪（TOSHIBA东芝TBA-120FR）。
1.3.2 试剂 总胆固醇检测试剂盒（酶比色法，批号14081501，宁波美康生物科技股份有限公司）；甘油三酯检测试剂盒（酶比色法，批号14080101，宁波美康生物科技股份有限公司）；高密度脂蛋白检测试剂盒（选择性抑制法，批号14081402，宁波美康生物科技股份有限公司）；低密度脂蛋白检测试剂盒（选择性清除法，批号14050103，宁波美康生物科技股份有限公司）。
1.4 观察指标
1.4.1 数据收集 对每个参与者面对面的访谈并完成一个高血压患者依从性问卷调查，包括年龄、性别、婚姻状况、个人病史、家族史、生活习惯、对高血压的知晓性和服药依从性等。并且测量每个参与者的身高、体重、腰围和血压。身高测量时要求患者脱掉鞋子，用米做单位，记录到小数点后两位。测量体重时患者脱去厚重的衣服，以公斤为单位，扣除1 kg作为剩余衣物的重量。测量腰围时，患者处于站立状态，测量下肋缘和髂嵴中间位置的尺寸，以cm做单位。吸烟的定义是每天至少吸烟一支超过一年；饮酒的定义是在过去一年内至少饮酒12次。患者空腹8 h以上，静脉采血，在中心检验室按照中国生化检验标准进行检测。
1.4.2 质量控制 ①调查员进行培训，采用统一的调查表进行调查：培训内容包括血压的测量方法（对被调查人的要求和调查员的操作要求）、调查问卷中所有内容，培训结束后对所有调查员进行考核，考核合格者可以参加本次调查，不合格者将不参加本次调查。②在调查前，向每位患者说明研究的目的、需要的时间及对资料的保密方法等，征求患者和家属的同意，并签订知情同意书。③实验操作标准化：被测量者至少安静休息5～10 min，排空膀胱（解小便1次）；在测量前禁止饮酒、咖啡、吸烟或茶；被测者取坐位，裸露右上臂，手掌向上平伸，上臂与心脏处在同一水平。将袖带紧贴缚在被测者的上臂，气囊中间部位正好压住肱动脉，袖带的下缘应在肘弯上2.5 cm，松紧度应以能放下被测者1～2根手指为宜。测量时按下开始键，然后等待。待表盘数值闪动停止后即获得舒张压和收缩压数值；按上述步骤重复测量3次，取3次读数的平均值记录。④体重、身高和腰围均测量三次取平均值。
1.5 统计学方法
使用Excel、SPSS（version 19）进行统计分析。计量资料以（x±s）表示，两组间、组内比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验或Fisher精确检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 基本情况
起初实验组和对照组各175例患者，最终254例（72.57%）患者完成研究，其中实验组149例（85.14%），对照组105例（60.0%）。两组年龄无显著性差异（P=0.44）（60.0%）。见表2。
2.2 研究对象干预前后BMI值、腰围和血压值的比较
实验组干预后BMI、腰围、收缩压、舒张压均降低，差异具有统计学意义（P<0.05）；对照组在干预后上述四组数据也有降低趋势但并无统计学意义（P>0.05）。见表3、4。
2.4 研究对象干预前后生活方式及服药依从性的变化
实验组和对照组在干预前后均以调查问卷的形式对研究对象的生活习惯和用药依从性进行调查统计，生活习惯主要包括限盐、控烟、饮酒、坚持体育锻炼、控制饮食、依从性六项内容，具体变化见表6、7。
3讨论
高血压病是一种常见病、多发病，是心、脑血管病最重要的危险因素，也是全球疾病负担排名前10位的危险因素之一[1，2]。经临床询证医学研究，血压水平高低直接影响到冠心病、脑卒中的发生率[6-8]，因此高血压防治的主要任务就是提高血压达标率。作为基层的社区卫生服务中心更应当不断改变策略以达到控制血压的目标。
在过去一年的实验期中两组的响应率是不同的（响应率=最终剩余人数/最初参加人数×100%）。由2.1可知，实验组的响应率为85.14%（149/175），而对照组只有60.0%（105/175），产生这一现象的原因是可能是由于实验组签订了契约书，且实验组对于患者的干预程度要远远大于对照组。实验组不仅为患者提供了个性化的健康指导，而且由于契约的牵制，加强了患者与医生的沟通，使医生更加了解患者，从而能更好地为患者提供可靠、连续、稳定的健康指导，使得响应率高于对照组。
高血压患者若同时伴有肥胖，更容易引起糖代谢及脂代谢紊乱[9]，因此控制体重对高血压的防治有着重要的意义[10]。故本课题组对实验组的每位患者根据其身高体重，相对应地计算出其每日所需的热量及体育锻炼，且监督他们每日按照计算的热量进食和体育锻炼。吸烟导致动脉硬化从而会引起血压升高[11]，吸烟和饮酒都是高血压的危险因素，本中心对本实验组的患者传授了吸烟饮酒的不良影响，限定每日上限，按照契约书规定患者每日自觉真实记录、家人督促的方式进行控烟、控酒。由表6可以看出在契约式管理的一年后，实验组限盐、控烟、坚持体育锻炼、控制饮食的人数较对照组都有大幅度的上升、且饮酒人数较实验组下降。
正是由于契约式管理不仅让医生对患者有了全面的了解，也让患者亲自参与到自己的疾病治疗，从而减少了患者对疾病的恐惧，增加了患者克服疾病的信心及患者的依从性，表7可知，实验组患者服药的依从性显著性高于对照组。
由表3、4可以看出实验组的BMI值、腰围、收缩压和舒张压均有显著性下降（P<0.05）。BMI平均减少（0.92±0.22），腰围平均减少（3.87±0.67）cm，而对照组的BMI平均减少（0.14±0.03），腰围平均减少（0.07±0.02）。
有文献报道，在年龄和性别确定的情况下，TC、TG、HDL、LDL与血压存在相关性[12]，且与一些高血压并发症的风险有影响，如高血压肾病[13]、动脉硬化[14]、脑卒中[15]等。由表5的数据可得，在一年的管理后，实验组的TC平均下降（0.46±0.09），TG平均下降（0.91±0.14），HDL平均上升（0.05±0.01），LDL平均下降（0.26±0.03）；而对照组的TC平均下降（0.08±0.01），TG平均下降（0.12±0.03），HDL平均下降（0.02±0.003），LDL平均下降（0.05±0.01），且实验组2015年与2014年数据相比较存在显著性差异。这些指标的变化，说明实验组患者与对照组相比较更好地进入了一个良性循环，社区高血压患者的契约式个性化管理模式较我区现行的管理模式更有优势。
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（收稿日期：2016-01-26）
