【摘要】 目的 探讨胸骨后甲状腺肿的诊断及手术方式，总结手术经验。方法 2000年3月至2011年10月对中信重型机械公司中心医院普外科的25例胸骨后甲状腺肿，选择低位“领口状”切口，采用甲状腺“带状肌帘状开窗术”，行单侧甲状腺叶切除术20例；双侧甲状腺次全切除2例；一侧甲状腺加峡部切除术加另一侧甲状腺次全切除2例；选择低位“领口状”切口+胸骨纵行切开的方法行双侧甲状腺全切除术1例。结果 本组有1例患者术后出现短暂性的低钙性手足抽搐，经补钙等对症治疗恢复。有2例患者出现声音嘶哑，经过颈部理疗、肌内注射维生素Ｂ1和Ｂ12等六个月后康复。无术后出血、呼吸困难等并发症。结论 胸骨后甲状腺肿大多数病例是结节性甲状腺肿，根据术中情况应行甲状腺叶切除、甲状腺全切术、双侧甲状腺次全切除或一侧甲状腺加峡部切除术加另一侧甲状腺次全切。
【关键词】 胸骨后甲状腺肿;甲状腺叶切除;甲状腺全切术
胸骨后甲状腺肿由于位置较深在，解剖结构复杂，手术较为困难,术中及术后较易出现并发症。因肿物大小及位置不同，可引起不同症状，也可能无明显不适，有时在体检时才被发现。和颈部甲状腺疾病类似，女性患者明显多于男性。我院2000年3月至2011年10月共收治该病25例，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男4例，女21例。年龄35~75岁，平均55岁。单侧胸骨后甲状腺肿20例，其中右侧9例，左侧11例；双侧4例；完全前纵隔内甲状腺肿1例。22例发现颈部包块但无自觉症状，2例在体检时无意中发现，2例出现呼吸困难伴闷气、胸痛，1例出现吞咽困难伴呃逆，全组患者无伴发甲亢、无上腔静脉回流障碍及声音嘶哑。术前常规检查甲状腺功能；行颈部及甲状腺彩超检查时由于受到胸骨的影响，仅能检查颈部周围淋巴结及胸骨以上甲状腺结节情况；拍胸部及颈部正侧位X光片，了解气管是否受压移位，有无气管塌陷，同时可以观察甲状腺结节有无钙化；行上消化道钡餐检查，了解食道是否受压；行ECT检查，观察有无迷走甲状腺及胸骨后甲状腺位置情况；行胸部CT检查掌握胸骨后甲状腺肿与周围组织的解剖关系；常规在术前行纤维喉镜检查。以上检查尤其是胸部CT检查不仅提供胸骨后甲状腺的大小、位置，还能显示周围脏器的移位情况及与甲状腺的关系，对手术有极大帮助。本组有2例气管受压移位，但无气管塌陷；有1例食管受压；4例甲状腺有钙化；CT检查发现有24侧叶甲状腺在胸骨切迹下3.0 cm~3.5 cm，有4侧叶甲状腺在胸骨切迹下4.5 cm。所有病例在术前检查中未发现有明显恶变征象，淋巴结无肿大。全部病例术中均行快速冰冻切片检查，术后常规病理检查20例确诊为结节性甲状腺肿，4例甲状腺囊性腺瘤，1例慢性淋巴细胞性甲状腺炎。
1.2 手术方式 全组有24例选择低位“领口状”切口，采用了甲状腺“带状肌帘状开窗术” [1]。对20例单侧胸骨后甲状腺肿行患侧甲状腺叶切除术。对4例双侧胸骨后甲状腺肿患者，2例行一侧甲状腺叶加峡部切除术，一侧甲状腺次全切除；2例行双侧甲状腺次全切除。1例纵隔内甲状腺肿，选择低位“领口状”切口+胸骨纵行切开的方法行双侧甲状腺全切除术。
2 结果
全组有1例患者术后出现短暂性的低钙性手足抽搐，经补钙等对症治疗恢复。有2例患者出现声音嘶哑，经过颈部理疗、肌内注射维生素Ｂ1和Ｂ12等六个月后康复。无术后出血、呼吸困难等并发症。行双侧甲状腺全切除术及一侧甲状腺叶加峡部切除术另一侧甲状腺次全切除的患者，长期服用甲状腺素片或优甲乐，定期检测甲状腺功能及血常规。
3 讨论
胸骨后甲状腺肿一般是指颈部甲状腺部分或大部分向下扩展而坠入胸骨后或源于纵膈迷走的甲状腺组织肿大。胸骨后甲状腺肿一般都是良性病变，大多数病例是结节性甲状腺肿(本组就有20例)。其发生率国内外各家报道大致在8%~20%左右。由于胸骨后甲状腺肿用甲状腺素抑制疗法多无良好效果；有恶变危险；可能压迫气管、食管、神经等引起相应的压迫症状等。因此，一旦确诊均需采用合理的手术方式行积极的手术治疗，一旦延误会增加手术难度，甚至出现严重并发症。
3.1 术前准备 由于有些患者合并有压迫症状，同时手术时间较长，术前要留置尿管，让患者垫高双肩头后仰，使其适应手术过程，增加手术的耐受性。对于合并心血管系统、高血压、糖尿病、甲亢等的患者术前应积极作相应治疗，使患者处于最佳状态。作者为使甲状腺体积变小，变硬，减少术中出血，便于术中操作，术前常规服用卢戈氏液5滴，3次/d，公服用10 d，效果很好。
3.2 选择合理手术 由于胸骨后甲状腺肿大多数是结节性甲状腺肿，尤其对结节是多发的术后有复发的可能，一旦复发二次手术会极为困难，同时残留腺体有恶变危险。因此作者认为对于 单侧胸骨后甲状腺肿行患侧腺叶及峡部切除术；对于完全纵隔内甲状腺肿行甲状腺全切除术；对于双侧胸骨后甲状腺肿可根据术中情况行甲状腺全切除术或双侧甲状腺次全切除术，选择后者要非常慎重，预防术后复发，一旦复发二次手术将很困难。
3.3 选择合理的切口和手术顺序 胸骨后甲状腺肿绝大部分是由于肿大的甲状腺在胸膜腔负压的作用下经胸廓上口薄弱组织，向下扩展坠入胸骨后形成的，而且多在前上纵隔。因此绝大多数手术选用低位“领口状”切口即能完成。作者采用的甲状腺“带状肌帘状开窗术”能很好的暴露颈部甲状腺、胸骨后甲状腺及周围组织，手术很便利。对于完全前纵膈内甲状腺肿可在低位“领口状”切口的中点沿正中线纵切，纵行劈开胸骨，撑开、暴露纵隔组织及甲状腺。本人采用的手术顺序分两种情况：对于行甲状腺叶切除术者首先游离甲状腺外侧结扎甲状腺中静脉；其次游离甲状腺上极结扎甲状腺上动脉，完全游离甲状腺上极；三是在气管前游离甲状腺峡部并横断之；四是游离甲状腺后内侧，把甲状腺向上牵拉即可很好显露甲状腺下极，结扎甲状腺下动脉切除患侧腺叶。对于行甲状腺叶次全切除者除甲状腺上极不作游离，其余步骤同上。对于粘连较重者采用甲状腺囊内切除术。本人体会利用上述顺序可使胸骨后甲状腺向上提拉1.5~2.0 cm，对于处理甲状腺下极极为便利。对于较大的甲状腺囊性腺瘤可先行囊肿穿刺吸引，使其体积明显缩小后，可有颈部切口切除。
3.4 术中注意事项 第一止血要彻底：由于胸骨后甲状腺肿一般情况下都较大，血流丰富，易出血，因此，手术时动作要轻柔，止血要可靠彻底，胸骨后腺体可用食指紧贴腺体被膜钝性分离，常可剥出腺体下极，不要强行牵拉和游离，否则可能撕裂血管造成出血甚至无法控制的大出血。经胸骨正中劈开入路时，要注意胸廓内动脉、肋间动脉的解剖位置，必要时可以扩大切口，以达到显露良好，止血确切。第二要注意术中暴露及手术顺序：每一步操作都要在充分暴露及自视下进行，解剖层次要清晰，术中不要急于分离下极，而应先充分游离甲状腺的上极和内外侧，把甲状腺向胸廓外牵引，使腺体中下部逐步从胸骨后取出。对于粘连较重者采用甲状腺囊内切除的方法将部分位于胸骨后的结节挖出，再逐步沿囊壁内侧分离甲状腺下极。第三要注意保护甲状旁腺、喉返神经：随着甲状腺部分或大部分向下扩展而坠入胸骨后，甲状旁腺也可能向下移位，尤其是下甲状旁腺，术中如不仔细辨认极有可能误切；术中动作要轻柔，注意保护甲状旁腺血供，防止甲状旁腺因缺血而坏死，造成甲状旁腺功能低下，双侧完全胸骨后甲状腺肿更应注意保护，本组1例术后出现低钙抽搐。术中要注意喉返神经的走向及解剖位置，尤其在出血时，要从容镇定，不要盲目钳夹止血，造成喉返神经损伤，本组就有2例。第四保护胸膜防止发生气胸：术中要时时注意解剖层次，紧贴腺体被膜进行游离，一旦损伤胸膜造成气胸要立即缝合裂口，抽出气体，视情况再行胸腔闭式引流。第五准确放置引流管：胸骨后肿大腺体切除后，残留的腔隙要仔细进行止血，然后视情况放置一根或两根引流管，从颈部锁骨上窝皮肤或切口左侧戳孔引出体外，接负压吸引，术后24~48 h拔除。本组收治病例较有限，诊治经验有待进一步积累。
参 考 文 献
［1］ 王庆兆,等.现代甲状腺外科学.河南医科大学出版社,1997,3:390-396.
