对照组。病例组根据GFR水平从高到低分成4组。采用二维斑点追踪显像技术（STI）测量TMAD值。比较各组的TMAD值，分析GFR与TMAD值间的关系。 结果 4个病例组的TMADmid值显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。4个病例组间的TMADmid值比较，差异有统计学意义（P<0.05）。TMADmid值随GFR的减低呈下降趋势。 结论 TMAD技术能够早期、准确地评价慢性肾功能不全患者GFR与左室收缩功能的关系，是一种简单、可行的检查左室收缩功能的新方法。
[关键词] 二尖瓣瓣环位移；左室收缩功能；慢性肾功能不全；斑点追踪成像
[中图分类号] R692.9 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）03（a）-0083-04
[Abstract] Objective To explore the relationship of tissue motion mitral annular displacement （TMAD） value and glomerular filtration rate （GFR） in patient with chronic renal insufficiency （CKD）. Methods 118 patients who were definitely diagnosed as CKD and left ventricular systolic function （LVEF） ≥50% by conventional two-dimensional biplane Simpson method from December 2014 to July 2015 in our hospital were selected as the disease group，30 cases of normal physical examination from February 2015 to April were selected as the control group.In the disease group，the cases were divided into 4 groups according to the level of GFR from high to low.The TMAD value was measured by Speckle-tracking imaging （STI）.The TMAD value among each group was compared，and the relationship between GFR and TMAD value was analyzed. Results The TMADmid values among 4 groups was lower than that in the control group，with significant difference （P<0.05）.There was significant difference in TMADmin value of 4 disease groups （P<0.05）.The TMADmid value decreased with the decrease of GFR. Conclusion TMAD can evaluate the correlation between GFR in CKD patients and left ventricular systolic function at an early stage and accurately，which is a simple and feasible new method to examine left ventricular systolic function.
[Key words] Tissue motion mitral annular displacement；Left ventricular systolic function；Chronic kidney disease；Speckle tracking imaging
慢性肾功能不全是各种肾脏疾病进行性恶化的结果，患者由于肾功能衰竭致使肾小球滤过率降低。心肌损害引起心脏结构和功能改变是慢性肾功能不全患者最常见也是最严重的并发症之一，严重影响患者的生存质量甚至威胁生命[1]。慢性肾功能不全对心脏的损害是一个长期的慢性过程，及时、准确、定量评估左室收缩功能减低情况能够为指导临床治疗及评估预后提供可靠依据。斑点追踪显像（STI）技术测量二尖瓣瓣环位移（TMAD）是近年来出现的评价左室整体收缩功能的新指标，具有简单、快速及敏感性高等优点[2-3]。肾小球滤过率（GFR）是临床评估慢性肾功能不全临床分期的重要指标之一。本文旨在探讨慢性肾功能不全患者TMAD值与GRF的关系。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2014年12月～2015年7月在本院确诊的常规二维Simpson法测量LVEF≥50%的118例慢性肾功能不全患者作为病例组，其中男52例，女66例；年龄19～81岁，平均63岁。根据GFR水平将入选患者分成4组，病例1组31例，GFR>90 ml/min；病例2组28例，GFR为60～90 ml/min；病例3组33例，GFR为30～59 ml/min；病例4组26例，GFR为0～29 ml/min。同时选取2015年2～4月经病史、体格检查、心电图及超声心动图检查合格的30例健康体检人员作为对照组，其中男性14例，女性16例；年龄23～77岁。病例组与对照组的年龄、性别、身高、体重等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会批准，参与研究者知情同意。
1.2 入选与排除标准
入选标准：①有肾脏病病史；②有不同程度肾功能不全的临床表现，如贫血等；③蛋白尿、管型尿、尿比重固定在1.010；④尿素氮、肌酐增高，低血钙、高血钾或低血钾、高血磷等。具备以上4项即可确诊[4]。
排除标准：①潜在影响心肌收缩舒张功能的疾病，如瓣膜病、先天性心脏病、心肌病、心力衰竭、心律失常、冠心病、糖尿病、心包积液等；②声窗欠佳不能获取满意图像者。
1.3 仪器与方法
采用飞利浦公司生产的iE Elite型号彩色超声诊断仪，S5-1探头，频率为2.3～3.0 MHz，调节帧频为60～75帧/s。受检患者取左侧卧位，平静呼吸，同步记录心电图，常规测量左室舒张末期内径、收缩末期内径及室间隔和左室壁厚度。采用Simpsion公式测定左心室收缩功能，分别于心尖四腔心切面、心尖二腔心切面测定左心室最大舒张面积及最小收缩面积，将数据输入超声仪后，电脑自动算出平均后的左心室射血分数（LVEF）。
连续采集存储3个心动周期的标准心尖四腔心切面二维动态图像。用Qlab 6.0脱机软件处理分析。选择二维斑点追踪模式，在二尖瓣瓣环室间隔和侧壁两处各放置2个固定点，在心尖的心内膜表面偏上方放置第3个固定点。测量二尖瓣瓣环室间隔处、左室侧壁处的最大位移，软件自动计算出二尖瓣瓣环中点处最大位移（TMADmid）。连续测量3次并取平均值。
1.4 统计学处理
采用SPSS 15.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 各组TMADmid值的比较
对照组的TMADmid值为（13.45±2.3） mm，病例1组的TMADmid值为（12.2±2.45） mm，病例2组的TMADmid值为（11.6±2.23） mm，病例3组的TMADmid值为（11.1±2.29） mm，病例4组的TMADmid值为（10.5 ±2.1） mm。4个病例组的TMADmid值比较，差异有统计学意义（F=4.935，P=0.0012）。病例1组的TMADmid值显著低于对照组，差异有统计学意义（P=0.022）。病例2组的TMADmid值显著低于对照组，差异有统计学意义（P=0.012）。病例3组的TMADmid值显著低于对照组，差异有统计学意义（P=0.0099）。病例4组的TMADmid值显著低于对照组，差异有统计学意义（P=0.0002）。
2.2 TMADmid值与GRF的关系分析
慢性肾功能不全患者的TMADmid值与GRF具有相关性，随着GRF的减低，TMADmid值呈逐渐下降趋势（P<0.05）（图1）。
3 讨论
慢性肾功能不全是指以肾脏结构及功能损害为主要特征的疾病引起的GFR下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征[4]。近年来，慢性肾功能不全的发病率在世界范围内呈增长趋势，且预后差、治疗费用高，已经成为重大公共健康问题[4]。慢性肾功能不全患者合并心血管疾病的风险明显高于普通人群，因合并心血管疾病导致的死亡率约占慢性肾功能不全死亡人数的一半。文献显示，慢性肾功能不全和慢性心力衰竭及冠状动脉病变之间均存在相关性[5-6]。慢性肾功能不全患者继发甲状旁腺功能亢进亦在左室肥厚和左室收缩舒张功能异常的发生、发展中起着重要作用，是慢性肾脏病患者心血管事件的一个独立危险因素[7-8]，因此，及时、准确、定量评估慢性肾功能不全患者左室收缩功能减低程度对指导临床治疗有重大意义。
目前，能够评估左室收缩功能的检查方法有多种，较常用的是二维超声双平面Simpson法，其准确性好，但对图像清晰度要求较高，不适合肺气肿患者，并且在心肌受损时心肌收缩功能处于代偿期的情况下，双平面Simpson法检出心肌受损的敏感性较差。TMAD技术是近年来经研究发现的评价左室整体收缩功能的新指标，其能够利用二维斑点追踪显像（2DSTI）技术追踪二维灰阶超声图像上的特定回声像素斑点，通过观察二尖瓣瓣环相对左室心尖的运动来定量分析左室整体收缩功能[9-10]。2DSTI技术可以实时追踪心肌自然声学反射及声波与心肌的作用模式[11-12]，无角度依赖性且较少受周围组织运动影响，能够对心脏的形变做出定量的测量，是无创、客观评估左心室整体和局部功能的新方法[13-14]，比常用的Simpson法测量时间短、敏感性高，具有测量方法简单、快速、受干扰因素少、可重复性高等优点[15-16]。
心脏的收缩舒张运动主要由4个部分组成，纵向运动表示心脏长轴方向的运动，径向运动表示心脏短轴方向心肌厚度的变化，环形方向运动表示心脏短轴方向的环形运动，旋转角度表示心脏短轴方向的旋转角度[17]。相关研究[18]显示，左室长轴方向的运动在左室收缩中起主要作用，占整体收缩功能的70%，因此，应用TMAD法估测左室整体收缩功能可能具有可行性。
GFR是临床评估慢性肾功能不全临床分期的重要指标之一[19]。文献[20]报道，GFR的下降程度与心血管疾病并发症的发生密切相关。本研究结果显示，慢性肾功能不全4个组的TMADmid值均低于对照组，差异有统计学意义，提示TMAD技术能够比常用的Simpson法较早、较敏感地检测到左室收缩功能减低情况。在本研究结果中，4个病例组的TMADmid值比较，差异有统计学意义（P<0.05）；慢性肾功能不全患者的TMADmid值与GRF具有相关性，随着GRF的下降，TMADmid值逐渐呈下降趋势，提示TMAD技术能够定量检测不同分期慢性肾功能不全患者的左室收缩功能减低变化情况，慢性肾功能不全患者的GFR与左室收缩功能具有相关性，这与相关文献的研究结果一致。慢性肾功能不全患者在病情进展过程中，因水钠潴留、贫血、高血压、内分泌紊乱等原因导致心肌细胞缺血、坏死，心肌结构异常，进而引起心脏收缩功能减退。
综上所述，慢性肾功能不全患者的GFR水平与左室TMADmid值具有相关性，TMAD技术是一种简单、可行的检查左室收缩功能的新方法。
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（收稿日期：2016-01-08 本文编辑：祁海文）
