肠结核在发展中国家迄今仍是消化道常见病之一，而在西方发达国家，肠结核并不多见。近年由于人口流动和艾滋病(AIDS)的流行，肠结核的病例亦有所增多。发病年龄以中青年为多，20～40岁占60％～70％，一般男女比例为1：3。
肠结核通常继发于肠外结核灶，特别是排菌性肺结核，少数原发于肠道，称之为原发性肠结核。
病历摘要
主诉间断性腹痛、腹泻l_5年，加重伴发热7个月。
病史 患者自1998年春节起无诱因出现间断性腹痛，位置在脐周，呈隐痛，无放散，伴腹泻，大便稀水样或不成形糊状，3～5次/日，无脓血便及里急后重，便后腹痛可稍缓解，无发热，无黄疸，无呕吐，自服“小檗碱”、“螺旋霉素”等效果不佳，病情可自行缓解，但很快复发，未进一步检查、治疗。1999年春节左右开始出现发热，T 38～39.5℃，每周发热1～2天，可自行缓解，同时腹痛、腹泻症状加重，伴乏力、盗汗、体重下降(1 kg/月)。1999年4月行肠镜检查示：结肠克罗恩病?溃疡性结肠炎?予口服柳氮磺吡啶治疗，症状好转。1999年5月11日入某医院，行肠镜检查后考虑为克罗恩病，予禁食、补充静脉高营养，美沙拉秦2包，3次/日，灌肠(琥珀酸氢化可的松、普鲁卡因、云南白药、甲硝唑)，口服泼尼松40mg，1次/日等治疗，症状有好转。但6月18日泼尼松减量至30 mg/日后再度出现高热，腹痛、腹泻加重，6月26日加量至40 mg/日，症状有好转，出院后泼尼松逐渐减量(7月20日减至35mg/日，以后每周减5 mg)，现服用泼尼松10 mg，1次/日。仍有间断性腹痛、腹泻，腹痛性质同前，腹泻4～5次/日，稀水或糊状，无便血，发热，体温最高39℃，食欲差，进食后易呕吐，无黄疸，无黑便，偶有头晕，睡眠尚可，小便正常。自发病以来体重下降10 kg。偶有膝关节痛。既往有“慢性支气管炎”病史。1998年11月停经。
入院查体 T 38.2℃，R 18次/分，BP 100/75mmHg。发育正常，营养差，轻度贫血貌。全身皮肤黏膜无黄染，无出血点，无皮疹，无肝掌及蜘蛛痣。浅表淋巴结不大。心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，左侧腹部沿结肠区有压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
辅助检查血常规：RBC 3.27×1012/L，Hb 85 g/L，WBC 1.9×109/L，NEU 0.76，PLT 120×109/L，ESR 48mm/小时，CRP 76.1 mg/L，尿常规正常，便常规WBC满视野/HP，潜血试验阳性。入院后肠镜检查乙状结肠至盲肠，见多发不规则溃疡，表面附有黄白苔，并见弥漫性息肉形成，肠壁较僵硬。回盲瓣有溃疡，溃疡四周水肿、糜烂，回肠末端15 cm以上未见明显异常。约13 cm以下见糜烂、充血及溃疡。内镜诊断为炎症性肠病(溃疡性结肠炎可能性大)，病理回报为大肠黏膜慢性炎症伴急性炎及溃疡形成。
住院经过 患者于1999年9月27日入院。入院后行胃肠外营养(TPN)加强营养支持，继续口服泼尼松龙(按入院前剂量10 mg/日)和柳氮磺吡啶治疗。肠镜检查后改用美沙拉秦1.0 g，3次/日，激素用氢化可的松200 mg，1次/日。但9月30日胸片提示两上肺均有斑片及条索状阴影，密度不均，边缘尚清。诊断为两上肺结核，引起笔者的警觉，立即加用利福平、异烟肼及乙胺丁醇抗结核治疗。同时进一步查痰找结核杆菌，联系病理科在原病理做抗酸染色，结果2次痰菌均查到抗酸杆菌，病理补做抗酸染色，见溃疡坏死，组织中见有阳性杆菌，符合结核。再复查肠镜(此时已抗结核13天)，病变已较前有好转。因有开放性肺结核，故转结核科治疗。
转科后停用美沙拉秦，激素逐渐减量，继续抗结核治疗，病人一般情况逐渐好转，体温正常。3个月后复查肠镜示回盲病变及全结肠病变基本恢复。到2001年4月，再次来院复查，肠镜回肠及回盲肠均未见异常，仅结肠见散在小息肉，停用抗结核药物。
诊断思维过程
结肠结核最常见的病变是节段性溃疡和炎症、炎性狭窄，以及息肉性增生性病变。而弥漫性结核性结肠炎少见，与溃疡性结肠炎极易混淆。本例即属此特殊类型，需与溃疡性结肠炎相鉴别，之所以诊断为肠结核，而不考虑为溃疡性结肠炎或溃疡性结肠炎合并结核，其主要理由如下：①肠道外病变：该患者有明确的肺结核和结核性中耳炎，而且痰及耳分泌物中均查到抗酸杆菌。②结肠活检组织中，抗酸染色查到抗酸杆菌。③抗结核治疗有效：患者此前已应用激素、美沙拉秦等治疗1年余，无明显效果。而改用抗结核治疗后，停用美沙拉秦，激素逐渐减量，病情明显好转而痊愈。证明抗结核治疗有效。而假设是溃疡性结肠炎合并结核，则不能解释这一治疗过程和效果。④纵观该病人病史、诊断和治疗全过程，已完全可用肠结核解释。既然“一元论”能说明全过程，则完全没必要再附加其他诊断，这是诊断思维的基本原则。
点评
本病例来诊之前病程已近2年，虽在多家医院诊治，一直未诊断为结核，而长期按克罗恩病或溃疡性结肠炎治疗，且长期应用硫唑嘌呤、皮质激素等治疗，有不少经验和教训值得吸取。
肠结核在临床表现、内镜特征，甚至病理确诊上与炎症性肠病鉴别困难。本例为少见全结肠弥漫性病变，客观上难与炎症性肠病鉴别。
要详细询问病史，重视肠道外病变。肠结核92％以上为继发，特别是来自于肺结核。
该病人为低年级医学生，自述有“慢性支气管炎”、“中耳炎”，长期有咳嗽、耳鸣等症状。追问病史，该患者同宿舍上铺同学即为开放性肺结核患者，所谓“气管炎”开始可能即“肺结核”、“中耳炎”，后来多次检查分泌物抗酸杆菌阳性，证实为结核性中耳炎。如果早期能注意这些肠道外病史和表现，可能很早即能发现结核的线索，随之较容易考虑到肠道病变可能为结核所致，而及早确诊。
炎症性肠病在使用激素等免疫制剂治疗前，应除外结核。应该强调：尽管炎症性肠病与结核鉴别诊断困难，使用激素等免疫治疗前，应除外结核，应详细询问病史，全面检查，特别是组织病理和病原学检查。该病人长期使用过硫唑嘌呤、皮质激素等治疗。结核性中耳炎、肠道病变呈弥漫性改变，可能与长期应用上述药物，使免疫抑制，造成结核播散。
组织病理学和病原学检查是诊断肠结核的金标准：虽然炎症性肠病和肠结核鉴别诊断困难，但组织病理和病原学检查仍是国内外公认的金标准，应充分肯定。
诊断
临床表现符合肠结核，x线钡剂检查有典型的肠结核表现，同时有肺结核者可以确诊。如无肺结核，则诊断比较困难，需做纤维结肠镜检查，必要时行开腹探查。
如有以下证据之一时，即能确诊：①动物接种或病变组织的结核菌培养，有结核菌生长；②组织学检查发现结核杆菌；③病变组织中有干酪样坏死；④手术中有典型的结核病变，且肠系膜淋巴结发现结核杆菌、干酪性坏死或钙化；⑤无干酪样坏死的肉芽肿，但身体其他处有结核灶，抗结核药物治疗有效。
鉴别诊断
克罗恩病 1932年以前，回盲部的肉芽肿病变都诊断为结核，自从Crohn报道局限性肠炎后，西方国家的肠结核比克罗恩病少见得多，但两者之间，无论临床表现或病理都十分相似，造成鉴别困难。例如北京协和医院报道克罗恩病60例，术前误诊为肠结核达65％，而53例肠结核术前误诊为克罗恩病达34％。但两者仍有一些不同之处：①肠结核多伴随其他器官结核，妇女常有闭经；②肠结核并发肠瘘、出血、肠壁或器官脓肿的机会比克罗恩病少；③x线检查结核造成肠道的缩短比克罗恩病更明显，病变单纯累及回肠多见于克罗恩病，而仅累及盲肠则多考虑为结核：④内镜检查肠结核的溃疡常呈环形，而克罗恩病的溃疡多为纵行，裂隙状溃疡及铺路石征多见于克罗恩病；⑤组织学(最重要的鉴别)上，肠结核可在肠壁或肠系膜淋巴结找到干酪坏死或结核菌，而克罗恩病则否。有报道50例回盲部结核，肠壁找到干酪坏死者占66％，肠系膜淋巴结找到干酪坏死者达100％；⑥抗结核治疗有效，而克罗恩病效果差：⑦肠结核手术切除病变后的复发率比克罗恩病低，克罗恩病术后复发率在5年内一般达50％。
肠恶性淋巴瘤 肠恶性淋巴瘤患者一般状况恶化比肠结核迅速，腹部肿块出现较早，X线显示扩张肠黏膜皱襞有破坏。可伴浅表淋巴结及肝脾肿大、肺门淋巴结肿大，抗结核治疗无效。如果病变在回盲部，结肠镜检查并活检往往会有阳性结果。倘若l临床鉴别十分困难时，应及早手术探查。
结肠癌 结肠癌发病年龄一般比肠结核大，大便潜血一旦出现，往往持续阳性，钡灌肠检查病变范围较局限，结肠镜检查并活检是明确诊断的关键。
耶尔森菌肠炎 耶尔森菌最常侵犯末端回肠，使肠壁增厚，肠黏膜炎症改变，肠系膜淋巴结发炎肿大，其表现与回肠结核相似。但耶尔森菌肠炎病程短暂，能够自愈，与肠结核可以区分，如果急性期粪便、血液或组织标本培养，该菌可能阳性。血清凝集试验测定抗体滴度升高对诊断该病亦有帮助。
其他 一些少见的疾病，例如肠道非典型分枝杆菌病(多见于AIDS病人)、性病性淋巴肉芽肿、梅毒侵犯肠道、肠阿米巴病、肠放线菌病等，亦应注意与肠结核相鉴别。
治疗
除了加强营养，适当补充维生素A、D和钙剂以外，最重要的是抗结核治疗，用药量要充足，疗程相对较长。开始阶段可用3种药物联合治疗，常用异烟肼300 mg/日，利福平450～600mg/日，链霉素肌内注射0.75 g/日，或用乙胺丁醇750mg/日。近年有主张用吡嗪酰胺，可能疗效比使用乙胺丁醇好。疗程需1.5～2年，甚至达3年。发生严重并发症如完全性肠梗阻、急性穿孔、大出血、肠瘘形成等，应考虑手术治疗。
