【关键词】 腹部手术;肠瘘;护理
肠瘘是腹部手术后很严重的并发症之一,不仅影响创口愈合、增加住院费用、延长住院时间,还由于肠瘘导致大量消化液丢失,使机体稳定状态失衡。由于经瘘口有大量的消化液流出,对瘘口周围皮肤产生腐蚀作用,易致瘘口周围皮肤溃烂、疼痛,甚至感染[1]。因此,采取有效的护理措施是帮助患者康复的关健。笔者现将护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 2006年1月至2010 年1月,本院收治腹部手术后肠瘘患者26例,男20 例,女6例;年龄18～71岁,良性疾病术后发生肠瘘19例,其中胃十二指肠溃疡5例、胆道疾病3 例、重症胰腺2例、腹部外伤7例、阑尾炎2例。恶性肿瘤术后发生肠瘘7例; 26例肠瘘均为外瘘,其中十二指肠残端瘘6 例、食管胃吻合口瘘 1 例、胃肠吻合瘘4例、输入输出襻吻合口瘘3例、食管空肠吻合口瘘1例、小肠瘘6例、回结肠吻合口瘘3例、十二指肠残端与胃肠吻合口多发瘘2例。
1.2 结果 手术治疗10例中,8 例治愈,1例死于十二指肠残端漏并发严重腹腔感染,1 例死于严重感染及多脏器功能衰竭;保守治16例中,14例治愈,1例死于肿瘤晚期全身衰竭,1 例死于急性呼吸窘迫综合征及严重腹腔感染。
2 护理
2.1 心理支持 患者均有手术史,术后出现肠瘘, 心理压力很大, 普遍存在紧张、焦虑、恐惧、失望疑虑、抑郁情绪等心理。对患者实施身心两方面的护理,严密监测患者,做好健康宣教,采取转移法、交谈法等手段, 疏导或控制患者的不良情绪, 表达对患者的关心和体贴,帮助患者正确认识疾病是进行心理护理的关键,让患者懂得心理与健康息息相关,健全的心态能促进机体康复。
2.2 引流护理 充分引流是治疗的重要手段之一,可降低瘘口周围感染的发生率,促使瘘口愈合。瘘口的位置不同,流出液有差异,小肠肠瘘的流出液以消化液为主,结肠瘘的流出液以粪性液为主。根据不同部位采取不同的护理措施,引流过程详细记录引流液的量、颜色、性质,各班交接清楚。
2.2.1 高位肠瘘 若瘘口接近切口,可经切口从瘘口顺着肠管轻轻插入引流管;若瘘口较小且局限,经造影或亚甲兰试验证实肠瘘,在B 超定位下经皮穿刺置入引流管。高位肠瘘置管引流应注意引流管的置管深度,一般以 20～30 cm 为宜,固定可靠,防止引流管向内滑入肠腔或脱出。为保持引流通畅,在引流液较稠厚时用生理盐水低压冲洗,冲洗时严格无菌操作;负压吸引的压力一般为 8～12 kPa,压力过大易导致引流管孔与周围组织吸附致引流不畅或导致周围组织损伤,压力过小吸引不彻底,不能达到引流目的。
2.2.2 低位肠瘘 如果吻合口旁有引流管且通畅,无需另外处理,若吻合口旁未置引流管,则需在 B 超引导下作穿刺置管引流。
2.3 瘘口周围皮肤护理
2.3.1 高位肠瘘 瘘口早期1～2 周内,引流管周围有大量肠液流出,对皮肤有腐蚀作用。每天用生理盐水清洗瘘口周围皮肤,并涂以氧化锌软膏或 SD银/锌(磺胺嘧啶银或锌)软膏加以保护,防止瘘口扩大,减少肠液对周围皮肤的腐蚀;自制引流袋收集肠液,采用一次性保鲜袋,按瘘口大小在保鲜袋的一层剪开一分叉的圆形口,将口紧贴皮肤套住瘘口,保鲜袋的另一层自然覆盖在瘘口上,袋口用胶布粘牢,袋底垂直于身体最低位,使消化液尽可能沿膜壁流入袋中,如流出液多时及时更换引流袋。
2.3.2 低位肠瘘 粪性液对皮肤的刺激相对较小,但肠道细菌密度高,容易引起感染。及时吸尽粪性液,用生理盐水或冷开水清洗瘘口周围皮肤,若有皮肤发红、湿疹等用氧化锌软膏外涂。
2.4 营养支持 肠瘘患者一旦确诊,均需禁食,可视患者情况考虑完全胃肠外营养或肠内营养,也可相互转换应用。
2.4.1 EN 为肠瘘患者首选的能量供应方法,只要患者肠道功能好,尽可能应用 EN。可采用硅胶管或复尔凯鼻胃管,将管道经瘘口轻轻插入远端肠管,输注营养液,2 周后窦道形成则可拔管,改用口服能全力。
2.4.2 营养液的配置与输入 根据患者体质量、电解质测定、蛋白量及营养状况评估,由营养师调配营养液;亦可采用纤维素型营养要素能全力肠内营养液,此液应在 4 ℃低温保存,用时先复温至35℃～38 ℃。营养液要保持新鲜,当天配置当天输完,复温后不得再放入冰箱保存;输注初始速度控制在 20～30 ml/ h,无不适增加至 40～60 ml/ h,以后增至 100 ml/ h,若用复尔凯肠内营养泵均匀输入,一般在 16 h左右完成,尽量不影响患者休息。
2.4.3 TPN TPN 可提供人体所需的各种营养素,使小肠瘘的漏出量减少 80 %,使瘘口自然闭合率达到 70 %。选择合适的静脉如颈内静脉、颈外静脉、上肢浅静脉置管;严格无菌操作,层流台上配制营养液,使用 3 L 袋,各类要素严格按次序置入,防止营养液被污染;当天液体当天输完,做到匀速输注,输注完毕用生理盐水20 ml 冲洗管道;输注过程观察有无糖、电解质失衡现象,监测生命体征,严密观察患者的意识、肌张力、腹部情况,如出现心悸、脸色苍白、脉搏增快,应考虑为低血糖表现,及时报告医生处理。
3 并发症的预防及护理
3.1 导管感染败血症 静脉置管行TPN 治疗,可发生导管感染败血症。严密观察患者体温变化,测体温6 h一次;严格无菌操作,防止导管感染,穿刺部位1～2 d换药1次,局部用碘伏消毒,应用3M敷贴或安舒妥 IV3000 覆盖,此产品透气性能好。
3.2 静脉炎 有文献报道外周静脉营养最常见的并发症是静脉炎,判断标准是沿静脉走向出现条索状红线,局部组织胀、疼痛、灼热。每天换药前检查穿刺静脉有无发硬、红肿、压痛症状,如患者有局部疼痛主诉或局部有发热、压痛,多提示有静脉炎可能,应予及时拔管;穿刺点用一次性无菌皮肤保护膜覆盖,可以减少局部感染机会,并有固定作用。
4 出院指导
肠瘘患者需 3 月后来院再次手术,出院前教会患者自我护理瘘口,及时清理粪便,用造口袋保护外露的肠管;告知改善饮食结构和种类,每天补充水分2000 ml,多吃蔬菜、新鲜水果,进食高纤维素、高蛋白食物,增加营养,提高机体抵抗力。
参 考 文 献
[1] 黎介寿.肠外瘘.北京:人民军医出版社,2004:87.
[2] 张洪义.完全胃肠外营养及适应证.中国医刊,2001,36(2):6-7.
[3] 马文元,李长贵,宋红礼.护理学词典.长春:吉林科学技术出版社,1991:344-345.
