项目员工健康情况申报卡
您好！为有效预防新型冠状病毒感染的肺炎疫情，确保您和他人的健康，请如实填报您近期健康状况，非常感谢！
姓名：
性别：
年龄：
联系电话：
所在工点：
现居住地：
市县
街道（乡镇）
社区
（门牌号）
1、过去 14 天到现在，您是否有以下症状，请在相应的“□”中打“√”。
□发热（≥37.3℃）
□干咳
□乏力
□胸闷 □呼吸困难
□腹泻
□流涕
□咳痰 □其他症状
□无症状 2、是否湖北返回人员？ □是
□否 3、过去 14 天是否旅居湖北？
□是
□否
若选择“是”，最后返回时间：
月
日 4、过去 14 天是否接触过在湖北旅居的人员？
□是
□否 若选择“是”，最后接触时间：
月
日
5、过去 14 天是否接触过新型冠状病毒感染病例或□疑似病例？
□是
□否 若选择“是”，最后接触时间：
月
日
我已阅读本申报卡所列事项，并确认填写内容真实准确。
签名：
日期：
作业人员进场登记表
工程名称：
序号 姓名 性别 年龄 电话 出发地 出发日期 出发交通工具（如火车、飞机、自驾）
接触人员、同行人员 目前身体状况（感冒发热）
是否有武汉旅居或接触
消毒情况记录表
工程名称：
日期 消毒时间 消毒区域 责任人 备注
日常体温监测记录
工程名称：
序号 姓名 工种 上午体温（ ℃ ）
下午体温（ ℃ ）
是否存在发热、干咳、乏力、呼吸不畅、腹泻等情况 备注
来访人员登记表
工程名称：
日期 时间 姓名 电话 单位 体温（ ℃ ）
是否存在发热、干咳、乏力、呼吸不畅、腹泻等情况 备注
车辆出入信息登记表
工程名称：
日期 车牌号 驾驶员 电话 同乘人员 进场时间 出场时间 备注
防控疫情用品领用登记表
领用时间 物品名称 数量 部门 领用人 备注
预防新型冠状病毒肺炎 承诺书
我承诺服从项目部和协作队伍班组管理，严格执行项目管理制度，落实各项安全措施，正确使用劳动保护用品，遵守操作规程，杜绝“三违”，落实“四不伤害”，加强现场文明施工，配合项目积极做好新型冠状病毒疫情防控工作：
1、本人承诺进入工地前无发热、干咳、乏力、呼吸不畅、腹泻、流涕、咳痰等症状，不隐瞒病史，身体健康； 2、本人承诺进入工地前接受体温监测，登记个人信息，说明入场前 14 天至今行动轨迹； 3、本人承诺上班期间佩戴防护口罩；工作期间不闲逛、不串岗，如因工作需要共同作业的，尽量保持 1 米以上的安全距离； 4、本人承诺不聚集闲谈，不聚集就餐； 5、本人承诺下班后尽量不外出，做好宿舍通风，如需外出戴好口罩，不去人员密集场所，不握手，不聚会； 6、本人承诺打喷嚏、吐痰等用纸巾包裹，放到指定垃圾箱； 7、本人承诺讲卫生、勤洗手，不乱扔垃圾； 8、本人承诺出现发热、干咳、乏力、呼吸不畅、腹泻、流涕、咳痰等症状时，立即上报施工负责人、项目部，主动接受隔离和到发热门诊就诊。
承诺人：
年
月
日
