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法律援助申请表
京( )援申字[ ]第号
说明：1、申请人填写本申请表前须仔细阅读法律援助机构提供的有关资料。
2、申请人应如实填写本人的实际情况。
3、请按照栏目要求使用正楷文字填写，或在适当□内打√。
――――――――――――――――――――――――――――――――申请人基本情况
申请人：性别：民族：出生日期：
法定代理人(申请人为无民事行为或限制行为能力时填写)：
身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
户籍所在地：
工作单位：联系电话：
住址：邮政编码：
身体状况：□健康□残疾□一般疾病□严重疾病
人群类别(可重复交叉)
□残疾人□老年人(60岁以上) □未成年人□妇女□优抚对象
□农村“五”保户□低保对象□农民工□失业人员□少数民族
□军人军属□盲聋哑□可能被判处死刑的□其他(请注明)
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申请法律援助事项的类别
□刑事案件
□请求国家赔偿□请求给予最低生活保障待遇或社会保险待遇□请求发给抚恤金、救济金□请求给付赡养费、抚养费、扶养费□请求支付劳动报酬□主张因见义勇为行为产生的民事权益□因工伤事故引起的人身损害赔偿□因交通事故引起的人身损害赔偿□因产品质量事故引起的人身损害赔偿□因医疗事故引起的人身损害赔偿□其他人身伤害事故引起的人身损害赔偿□因家庭暴力、虐待、遗弃请求司法保护的□其他民事、行政案件
申请人在申请事项中的法律地位
民事诉讼：□原告(上诉人) □被告(被上诉人) □第三人
行政诉讼: □原告(上诉人) □被上诉人□第三人
劳动仲裁：□申请人□被申请人
非诉讼：□申请人□被申请人
刑事: □犯罪嫌疑人□被害人□被害人的法定代理人或近亲属
□自诉人□自诉人的法定代理人□被告人
申请事项法律状态
□尚未进入法律程序□侦查□起诉□诉讼(□一审□二审□审判监督程序) □申诉□仲裁□调解□行政处理□行政复议
申请法律援助援助方式
□刑事辩护□刑事被害人代理□刑事附带民事诉讼□自诉代理□民事诉讼代理□行政诉讼代理□非诉讼代理(□劳动仲裁代理□调解□其他 ) 申请人及家庭经济状况(见申请人经济困难证明)
申请法律援助的案情及理由概述：
1
以上所填情况均为属实。
申请人(法定代理人)签字：
年月日
法律援助申请
申请人xxx，男，汉族，生于xxxx年xx月xx日，身份证号：xxxxxxxxxxxxxxxxxx，系xx省xx县xx镇xx村村民，系该村低保户。联系电话：xxxxxxxxx申请事项：因申请人与xxxx、xxx二人返还彩礼一事请求xx县法律援助中心给予诉讼法律援助。
事实和理由：
2011年6月，申请人经人介绍与xx县xx乡xx村二社村民xxx认识，后双方均表示愿意结为夫妻，共同生活。后在xxxx及其叔叔xxx的要求下，6月20日申请人向xxxx及其叔叔xxx送彩礼2万余元及其他物品，并将彩礼送至xxxx 叔叔xxx家。后于7月23日双方按照民间习俗举行了结婚仪式，均表示办理完结婚仪式后进行结婚登记，但之后xxxx在转户口的过程中，找各种理由没能将户口转移至申请人户下，并一直推脱没有办理结婚登记，并于8月20日离家出走，至今未归。xxxx这种“结婚”不到一个月就离家出走的“逃婚”行为导致本就系低保户的申请人一家更加贫困，申请人望通过司法程序追回所送彩礼，但由于申请人不懂法律知识及生活比较贫困请不起律师，又得知基层法律服务可以帮助像申请人这样的贫困群众。故此，特请求贵援助中心给予申请人诉讼法律援助，帮助申请人追回已送彩礼，望县法律援助中心批准为盼，申请人一家将感激不尽!
此致xx县法律援助中心
申请人：
年月日
2
