【摘要】肺动脉栓塞（Plumonary Embolism, PE）是指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉及其分支引起肺循环和呼吸功能障碍的临床和病理生理综合征。近年来临床实践证明PE是危害人类健康的常见病、多发病之一。我国目前尚无确切的PE流行病学资料，但现有资料表明其发病率不低。如果不及时进行抗凝治疗，PE死亡率可高达30％～36％，及时有效的抗凝治疗可使死亡率降至2.5％～8.0％，因此早期诊断是降低死亡率、改善预后的关键。
【关键词】16层；CT；肺动脉栓塞；随访；应用研究
16 CT in pulmonary artery embolism diagnosis and revisit applied research
YUShuiquanWANGGengXIAO GelinLIShuilianFUWanhong
【Abstract】Pulmonary artery embolism (Plumonary Embolism, PE) is refers to the endogenous or the exogenetic embolus jamming pulmonary artery and the branch causes the pulmonary circulation and the breath function barrier clinical and the pathology physiology syndrome. In recent years the clinical practice proved PE is harms the human health common disease, frequently-occurring diseases one. Our country at present still not accurate PE epidemiology material, but the existence information indicated that its disease incidence rate is not low. If is not prompt carries on the antifreeze treatment, the PE mortality rate may reach as high as 30%~36%, the prompt effective antifreeze treatment may cause the mortality rate to drop to 2.5%~8.0%, therefore the early diagnosis is cuts the mortality rate, the improvement prognosis key.
【Key words】16; CT; Pulmonary artery embolism; Revisit; Applied research
肺动脉栓塞（Plumonary Embolism, PE）是指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉及其分支引起肺循环和呼吸功能障碍的临床和病理生理综合征。以前肺动脉栓塞（ＰＥ）的临床诊断和治疗均有一定难度认为PE少见，导致其漏诊率（67％）、误诊率（70％）、死亡率（30％）较高。近年来临床实践证明PE是危害人类健康的常见病、多发病之一。关于PE的诊断与治疗研究现已经成为全球性的卫生保健问题。我国目前尚无确切的PE流行病学资料，但现有资料表明其发病率不低。如果不及时进行抗凝治疗，PE死亡率可高达30％～36％，及时有效的抗凝治疗可使死亡率降至2.5％～8.0％[1]，因此早期诊断是降低死亡率、改善预后的关键。
1材料与方法
1.1临床资料：自2005年4月~2007 年 12 月，我院共有 39 临床疑诊肺栓塞患者实施了肺血管成像检查，其中，男21 例，女 18 例，年龄 28 岁~87 岁，平均53 岁。临床主要症状包括发热8例，间断胸闷、憋气9例，胸痛26例、呼吸困难19例，咯血或痰中带血6例；既往PE病史2例，伴有下肢深静脉血栓史21例。
1.2应用GE公司Lightspeed 16层螺旋CT机，采用单次屏气连续容积增强扫描；扫描范围从膈肌水平至主动脉弓上，扫描层厚为1.25mm，进床速度为12.5～37.5mm/s，扫描时间0.5s,管电压120kV，管电流240~300mA。造影剂采用含碘非离子型造影剂（Ultravist 370）50~70ml，由高压注射器通过肘静脉给药，注射速度为3.5~4.0ml/s。首先注射10ml造影剂行预扫描，测定肺动脉主干达到峰值的时间，并根据峰值时间确定扫描的延迟时间。
1.3图像后处理方法：将扫描后处理数据传输至 AW4.2工作站采用电影模式连续层面观察。所有病例均根据横断面图像并结合多平面重组（MPR）、最大密度投影（MIP）及容积再现（VR）三维重建技术，区分肺动静脉和病变血管的分级，作出诊断，并记录血栓的部位、形态、范围及肺间质、胸膜的异常改变。在CTPA中肺动脉腔内看见部分或完全充盈缺损为诊断PE的依据；根据充盈缺损的形态分为四种类型：中心型、锐角附壁型、钝角附壁型、完全闭塞型。
2结果
PE累及肺动脉主干5支，累及率18.5％；累及左、右肺动脉主干18支，累及率33.3％；累及肺叶动脉33支，累及率30.8％；累及肺段动脉124支，累及率28.3％；累及亚段动脉110支，累及率14.2％。累及左侧肺动脉154支，占53.1％，累及右侧肺动脉131支，占45.2％。
观察到PE直接征象290处，45处表现为中心充盈缺损，占15.5％； 88处为锐角附壁型，占30.3％，94处为钝角附壁型，占32.4％，63处表现为完全闭塞型，占21.7％。
观察到的间接征象：12例（44％）出现单侧或双侧胸腔积液，多为少到中量，为最常见的征象。10例（37%）出现肺内磨玻璃影，为楔形或不规则形。6例（22.2%）出现9处肺梗死灶，梗死灶大小不一，多位于下叶，形态包括楔形、类圆形、不规则形。4例（14.8％）出现肺动脉高压，表现为主肺动脉和/或左右肺动脉主干及右叶间动脉扩张，而远端血管分支变细。3例出现“马赛克征” [2] ；2例出现心包积液。
16例在治疗过程中或治疗后行CTPA复查，均为急性PE病例，间隔时间为3天～60天。治疗后6例病灶基本消失，其余9例肺动脉分支栓塞支数较治疗前有不同程度减少，肺动脉显示率较前提高，栓子的大小较前减小，1例病灶变化不大。
3讨论
肺动脉栓塞临床表现无特异性，常发生误诊或漏诊；早期诊断是及时治疗的关键。近年来，随着医学影像技术应用于肺动脉疾病领域不断扩展，愈来愈趋向于无创检测，16层螺旋 ＣＴ 具有可供选择的多排探测器系统，在一次扫描过程中，可获得16个层面的图像数据，明显减少了容积扫描时间，通过图像后处理技术可较好地显示肺动脉而应用于临床；不仅可以直接显示肺动脉内血栓的形态、位置，区分急、慢性PE，而且可以同时观察肺、胸膜及纵隔病变，从而提供更多能解释临床表现的诊断与鉴别诊断信息[3.4]，这对于PE的治疗尤为重要。
CTPA诊断PE的直接依据是在含有造影剂的肺动脉管腔内见到完全或部分性充盈缺损，根据形态可提示栓子可能为急性或慢性[5]：①中心型：栓子位于血管中央呈低密度影，周围绕以高密度的造影剂，呈“漂浮征”、“轨道征”、“靶征”。②附壁型：栓子偏于管腔的一侧，与管壁相连。根据栓子与管壁的夹角又可以分为锐角型和钝角型，锐角型多为急性肺栓塞表现，经过溶栓治疗后，栓子可以溶解；钝角型多为慢性肺栓塞表现，溶栓治疗无效，应行抗凝治疗，防止血栓的再形成和复发。③完全闭塞型：远端肺动脉分支未见造影剂充盈，不能说明栓子存在的时间。如果伴有受累肺动脉增粗，常提示为急性肺栓塞。
PE栓子分布有一定特点：下叶栓塞发生率显著多于上叶，主肺动脉、左右肺动脉栓塞发生率低，双侧栓塞多于单侧。主肺动脉和左右肺动脉发生栓子较少，原因在于其管腔大，血流速度快，栓子不易附着有关。
CTPA除能直接显示肺动脉管腔内充盈缺损外，还能够显示肺实质、胸膜、支气管及纵隔改变，综合评估这些间接征象对诊断PE有重要提示意义。可表现为：①肺渗出：CT表现为楔状或不规则多角形磨玻璃状致密，此系肺缺血所致的肺泡水肿、出血或肺泡萎陷。②相应肺段的梗死：表现为楔状或锥形实变影，基底部靠近胸膜面，多发生于原有心肺疾病患者，常提示PE的存在。③胸腔积液：可以是单侧或双侧，多为少量积液，常发生在急性PE患者。本研究中胸腔积液发生率最高。④“马赛克”征：血管栓塞造成区域性血流灌注减少。⑤肺动脉高压：表现为主肺动脉和/或左、右肺动脉扩张，而外周肺动脉分支纤细呈“残根状”。
由于机体自身的纤溶系统的激活，急性PE栓子多可有不同程度的自行破碎、溶解，一般在7～180天之间完全或大部分溶解，栓塞后10天～20天溶解达到高峰，存在心肺疾病患者溶解速度减缓。较小及新鲜的栓子溶解较快，而大的及陈旧的栓子溶解速度减慢且不完全。CTPA可根据栓子的大小、栓塞血管的数目的变化，动态显示栓子的演变过程，评估治疗效果，为临床提供有用的信息。同时，CTPA还可以观察治疗前后PE间接征象的演变。CTPA比肺动脉造影检查更加安全、简便，因而可作为PE诊断及确定治疗方案的主要检查手段，也是治疗后随访的重要方法。
参考文献
[1]戴建英主编，实用内科学.北京:人民卫生出版社,1994 885-887
[2]Arakawa H, Kurihara Y, Sasaka K, et al. Air Trapping on CT of Patients with Pulmonary Embolism. AJR 2002; 178:1201-1207
作者单位：528400广东省广州中医药大学中山附属医院
