【关键词】:慢性阻塞性肺疾病;肺癌
【中图分类号】R563;R734.2 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8517(2009)03(上)-0048-02
慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是老年人呼吸系统的常见疾病,而肺癌也多发于老年人,肺癌是癌症死亡的首位原因,其发病率与死亡率逐年上升,经临床观察与研究发现COPD患者肺癌发病率高于正常人群｡本文就其间的关系进行讨论｡
1 COPD与肺癌危险因素
1.1 吸烟 已经公认吸烟是肺癌的重要危险因素,1999年WHO年报,几乎所有肺癌患者的发病与吸烟有关,吸烟量越多,吸烟年限越长,开始吸烟年龄越早,肺癌死亡率越高[1]｡经病理学证实,吸烟与支气管上皮细胞纤毛脱落､上皮细胞增生､鳞状上皮化生､核异形变密切相关｡而吸烟与COPD也是密切相关,COPD患者吸烟率高,吸烟量大,因此吸烟是COPD并发肺癌的重要危险因素｡有研究表明COPD病人不论是轻､中度还是重度其吸烟量≥400年支的肺癌患病率均明显高于吸烟量<400年支的病人,说明吸烟是老年COPD患者并发肺癌的独立危险因素[2]｡
1.2 肺功能 FEV1/FVC是轻度COPD的一项敏感指标,FEV1占预计值的百分比常作为COPD肺功能检查的基本内容｡韩勇等[3]研究发现,肺癌患者FEV1%明显下降,同时,FEV1<70%的人群肺癌的发病率明显高于FEV1>70%的人群,随着肺功能的改善,其肺癌的危险性逐渐降低,提示肺功能的改变与肺癌的发生有明显的相关性｡肺癌可以压迫阻塞支气管,导致肺不张而引起阻塞性通气功能障碍｡然而,除少量主支气管阻塞,全肺不张外,明显的肺功能改变要经过近10年的潜伏期才能出现,而肺癌的自然病程远远低于此｡因此,由于肺癌而继发肺癌患者肺功能明显降低的可能性较小｡吸烟是影响肺功能的重要因素,而韩勇等[3]研究发现,控制吸烟因素以后,肺功能的改变仍与肺癌的危险性相关｡说明肺功能的影响是游离于吸烟以外的独立危险因素,损伤肺功能的因素是导致肺癌发生的重要因素｡英国科学家在一个20~25a的随访调查中发现,肺功能FEV1低的肺癌患者生存率明显低于FEV1高的肺癌患者,证实在肺癌的发展及转归中肺功能的损伤也起着十分重要的作用｡
1.3 α1-抗胰蛋白酶(α1-AT)α1-AT是血液中最主要的抗胰蛋白酶,对弹性蛋白酶的专一性强｡α1-AT血管通透性较强,
在肺组织中浓度高,其主要功能是抑制肺脏弹性蛋白酶的活性,保护肺组织不受弹性蛋白酶的酶解损伤｡α1-AT是一种急性时相蛋白,当炎症､感染､癌症时中性粒细胞生成弹性蛋白酶增多,机体肝细胞会生成α1-AT,对抗中性粒细胞弹性蛋白酶的作用,使机体弹性蛋白酶/α1-AT系统处于平衡状态,免受侵蚀,当机体表现为α1-AT绝对或相对缺乏,此系统失去平衡,导致疾病的发生｡
α1-AT是迄今为止研究最多的弹性蛋白酶的抑制物,而且是已明确的与COPD发病机制有关的遗传因素｡由于Z,S两种基因变异型出现的α1-AT缺乏,减弱了肺组织对中性粒细胞释放的弹性蛋白酶的防护能力,导致肺部组织的弹性蛋白被水解,并阻止肺泡弹性蛋白的修复,诱发肺气肿的发生,成为COPD的病因之一｡
众多研究发现α1-AT与肺癌的发生､发展密切相关,α1-AT可能为COPD与肺癌的共同致病因素｡α1-AT缺乏者肺癌的发病率明显高于正常人群｡黄立军等[4]对72例非小细胞肺癌组织中α1-AT定量检测结果发现,α1-AT可能与非小细胞肺癌分化程度呈正相关,与肿瘤大小及临床分期呈负相关,即恶性度越高,分期越差,α1-AT表达水平越低｡韩勇等[5]对141例肺癌病人及162例正常人进行对比研究,分别检测血清α1-AT活性及α1-AT在肺癌组织中的表达,结果发现:α1-AT活性在肺癌患者中明显降低,其表达与肺癌临床分期呈正相关,与分化程度呈负相关,提示α1-AT在肺癌发展及]进中可能有重要意义｡陈春莲等[6]定量检测34例细支气管肺泡癌组织中α1-AT的表达,结果发现:α1-AT表达局部淋巴结转移组显著低于无转移组,术后远处转移组显著低于无转移组,提示;α1-AT的表达水平与细支气管肺泡癌的转移能力呈负相关,表达水平越高,越不容易形成转移｡
肺癌细胞α1-AT表达的机制尚不十分明确,Primhak等[7]认为癌细胞内α1-AT的蓄积可能代表肿瘤细胞原始蛋白合成实际是一种胚胎性抗原的再现｡细支气管肺泡癌可能来源于未分化的多能干细胞,其表达α1-AT可能是一种胚胎期抗原表达现象,其本质为肿瘤的失分化｡Coakley[8]认为这可能是机体对肿瘤引起的组织破坏的一种反应,是机体对肿瘤组织浸润和扩散的一种抵御机理｡
α1-AT限制肿瘤进展的机制不明｡SunZ等[9]认为α1-AT作为一种抗蛋白酶,可以对抗组织蛋白酶､纤溶酶和弹性蛋白酶等,而癌细胞正是通过释放这些酶破坏周围组织,进而局部扩散｡α1-AT活性降低人群患肺癌的危险显著增高,推测是由于α1-AT缺乏引起的弹性蛋白酶/抗弹性蛋白酶系统的失衡,进而产生肺组织的损伤可能是肺癌发生的前期病变和重要基础｡
α1-AT与肺癌发病具有相关性的原因不明｡研究发现,控制吸烟因素的影响后,有COPD病史的人群肺癌患病率明显高于无COPD病史者,表明COPD是肺癌发生的独立危险因子,肺癌和COPD可能有着共同的致病基因,而α1-AT作为已经被证实的与COPD发病有关的遗传因素,其与肺癌的发病也可能具有相关性｡
目前α1-AT与肺癌关系的研究尚处于初步的研究阶段,有待于进一步的大量实验研究｡
营养因素 营养因素对慢性支气管炎的发病也有一定关系,如维生素C､维生素A的缺乏,使支气管粘膜上皮修复受影响,溶菌活力受影响,易罹患慢性支气管炎｡动物实验证明维生素A及其衍生物β胡萝卜素能够抑制化学致癌物诱发的肿瘤｡一些调查报告认为摄取食物中维生素A含量少或血清维生素A含量低时,患肺癌的危险性增高｡维生素A能作为抗氧化剂直接抑制甲基旦蒽､苯并芘､亚硝酸铵的致癌作用和抑制某些致癌物和DNA的结合,拮抗促癌物的作用,因之可直接干扰癌变过程｡美国纽约和芝加哥开展的前瞻性人群观察结果说明食物中天然维生素A类､β胡萝卜素的摄入量与十几年后癌症的发生呈负相关,其中最突出的是肺癌[1]｡以上观点提示维生素A缺乏也可能是COPD及肺癌的共同致病因素｡
遗传因素Schwartz等[10]报道,COPD并发肺癌的家族中,有染色体12,6q的缺陷,这种缺陷与肺癌､肺功能､COPD均有关,因此同时有COPD及肺癌家族史的人群为高危人群｡
1.6 其他 慢性支气管炎气道粘膜损伤,纤毛清除功能下降,使经呼吸道吸入的致癌物及促癌物质在组织中作用时间明显延长,因而导致肺癌的发生;长期反复感染导致支气管粘膜上皮增殖转化,鳞状上皮化生使局部支气管上皮失去正常结构和功能而促发肺癌｡
2 诊治过程中的影响
杨惠琴等[11]分析老年肺癌80例,发现肺癌时多属晚期｡邓美玉等[2]分析46例慢性支气管炎并肺癌的早期诊断率低,大多数确诊时已到中､晚期,预后差｡其原因考虑如下｡
2.1 临床表现 单纯COPD患者与COPD合并肺癌的临床表现均为咳嗽,咳痰,喘息等,无明显特异性｡且COPD患者长期咳嗽,咳痰,喘息,反复加重,故不能引起足够的重视,不及时检查而失去早期诊治的机会｡
2.2 辅助检查 COPD及部分肺癌X线胸片均可表现为肺炎表现,或肺不张等,没有动态观察,而引起误诊,延误病情,妨癌了早期肺癌的诊断｡
顾宗元等[12]报道中重度肺部感染患者,血清CEA､CA211､NSE､SCC等肿瘤标志物水平显著增高,造成假阳性结果,临床上可影响我们的诊断｡
因此,对COPD患者,咳嗽性质发生改变,迁延不愈,喘息持续加重,平喘治疗效果不佳,或伴痰血､发热､胸闷､胸痛或突然出现的血糖异常等应及时摄胸片或胸部CT,可疑病灶应定期追踪随访｡另外老年COPD患者相当一部分有肺结核史,对这些陈旧性结核灶也应引起足够的重视,谨防瘢痕癌的发生｡
3 结语
COPD是肺癌发生､发展､转归的重要危险因素,且两种疾病具有多个共同致病因素,COPD与肺癌危险因素的研究对肺癌发生,发展的研究具有重要意义,可能对肺癌的早期诊治起到积极的意义｡目前此方面的研究尚属初期,有待于进一步临床及实验研究｡
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(收稿日期:2009.1.19)
